心理危机评估:心理援助的第一步
心理危机评估,是心理援助的第一步,也是贯穿于整个咨询过程不可或缺的一步。
它就像一个温度计,时刻提醒着咨询师,你的来访正处于何种状态,你要根据来访不同的状态,去随时调整咨询策略。
对于咨询师来说,危机风险评估是非常重要的,但是它并不是想象中的那么好进行,尤其是对于一些新手咨询师来说。
那么,今天我们邀请了周连红老师跟大家分享一下:如何有效开展危机风险评估。
希望,今天的分享能够给大家新思路,也欢迎大家转发、分享给更多人。
要想把风险评估做到位,需要提高风险评估胜任力。
安全是一,生命至上,没有安全,其他都是0。
关于初次评估包括风险评估胜任力的提升,我总结了6个小口诀分享给大家:
a. 转约访谈前互动
在与来访的会话中,我们可以根据来访的主客观呈现,见微知著地评估来访的危机风险程度。
之前见过几个咨询师?
这场咨询谁预约的?
来访是主动来的还是被动来的?
在跟我互动之前、在咨询之外,ta是如何跟我沟通的?
评估来访者的诉求及来访者的状态,是在咨询正式开始前的第一优先级事情。
b. 望闻问切来走可
望闻问切:来访踏入咨询室,你的眼睛、鼻子、嘴,和辅助工具开始工作——看看来访的神情状态、言语信息与非言语信息,闻一闻来访有没有散发出气味。
如果来访表现出很多天没洗澡的气味,我们要想到是否有情绪的低落,动力的不足。
这时候,我们就要警惕起来——可能是心理疾病来临的信号,对于这类来访,如果有抑郁的状况,优先考虑接受精神科医生的帮助。
接下来,我们可以进行更进一步地共情来访,做一些更细致的提问来访谈和评估:
你是觉得怎么不好了?
你是怎么描述自己?过去你有过咨询的经历吗?是怎样的咨询? 怎么想到要离开? 怎么选择我来当你的咨询师?
像这样的问题,传递的是对来访的尊重,尊重他作为独立的个体的思考和努力。也是评估的过程。
我们再来说说“来走可”。
来:来访为什么要来?为什么现在来?(诉求、需求是什么,当下发生了什么)
走:来访想从咨询中带走什么?(咨询目标、获得什么)
可:我们咨询师能做的是什么?不能做的又是什么?(咨询中的设置、伦理、法规)
(*本文重点介绍“转约访谈前互动”、“望闻问切来走可”,其他具体的口诀内容请观看周连红老师的公开课《新手咨询师如何做风险评估》)
对于咨询的评估,特别是危机风险的评估与处理,根据很多年的临床经验,大家可以试试「一、三、五、十评估模式」。
a. 风险
我们说,安全是一,其他都是零。如果安全没办法保证,那其他都是零。所以一就是风险,是安全。
评估风险要直接而具体。
什么叫直接而具体、处理要果断?
比如,我们遇到这么一个青少年来访:父母给转介来了,说这孩子不上学,白天睡觉,晚上玩电脑,也不好好吃饭。
孩子的情况持续了有段时间了,父母就想找咨询师来寻求专业的帮忙。
你跟这孩子工作,怎样评估风险?
我经常先这样开始问来访:
你来这儿,是你妈妈让你来的呀,还是你自己要来的?
你怎么了,发生了什么?现在这种现象持续多久了?
这些问题、症状从出现到现在有什么样的变化?
在此期间什么时候症状会好一点,什么时候会加重?
根据来访的回应,判断出他可能有危机倾向,在这样的情况下,我会更直接地提问来访:
经历了这么多,你做了很多努力,仍然这么难受,那我问你一个猛一点的问题:
你有没有不想活的想法?
大家不要觉得好多生命没有这个想法,来到我们咨询师面前的来访,都经历了有一段时间的折磨、纠结、痛苦。
咨询师:有没有不想活的想法?
来访者:没有。
即便来访回应没有,这个风险评估还不能停。
咨询师:那你跟我说说你对这个生死观你怎么看?
来访者:我从来没那么想过。虽然我现在有困难,我觉得没到那步,不至于。
那这样大概可以明确了,他目前没有这种想法。
如果来访有不想活的想法,接下来我们就该问:
咨询师:你打算怎么离开这个地球?
来访者:我想跳楼。
咨询师:你打算从哪个楼跳下去?
来访者:我打算从我们学校那楼。
咨询师:知道那楼在哪吗?有上去看看吗?
来访者:上去过徘徊很久
以评估来访是否有具体的自杀计划和可执行性。
有想法、有具体想法,有唾手可得能实现的场景,像这样的来访其危机风险就很高了。
b. 小结
要判断评估来访是否存在风险的问题,通过这样直接而具体的提问:
第一,有没有这个不好的想法?
第二,有没有具体想法?
第三,有没有唾手可得、能实现的环境?
这样,你就能有一个很明确答案了。
面对风险我们要怎么果断处理?
分两种情况:
①有想法,但没有具体想法/计划
②有想法、有具体可执行的想法/计划
第一种情况:有想法
只要来访有想法了,那我们就要给自己打个预防针,时刻警醒自己,来访是有危机风险的。
比如说你在跟学生工作,学生有不想活的想法,虽然只是一闪而过并不是具体的想法,
但你在接下来的整个咨询过程中都要评估他睡眠、吃饭、角色功能的维持、动力,观察他的神情、情绪、言语、无意识动作等,
不管他遇到什么挫折你都要问清楚,并且思考他给到你的反馈。
第二种情况:有想法,有具体可执行的想法/计划
有想法、有具体想法:我不想活、我想跳楼。这就是风险评估的三星级。这就要突破保密。
如果来访说自己去楼顶踩点过、正在规划如何结束自己生命,那出现这样具体、可执行的不想活的想法时,
我们作为咨询师就要突破保密原则,不让来访离开,联系监护人或者学校老师,陪同就医,首先保证生命安全。
但需要主要的是,我们要保护来访的隐私,这个情况只需要相关的人知晓即可。
这就是一三五十模式中的一,我们要保证一个安全。通过评估风险去保证安全,评估风险需要直接而具体,处理要果断。
(注:因为文章篇幅过长,关于一三五十评估模式的“三”“五”“十”部分,可以通过老师的公开课视频去了解。)
在多年临床咨询经验中,我总结发现:初二、高二、大一、大三、研一、研三、博一、博四,这些都是青少年发生心理危机高发年龄阶段。
这个阶段的青少年,会面临着分离、适应新环境、离校的情况,如果“分离个体化”没有完成好,
就会挣扎于依赖状态与独立分离,进而导致出现感受、行为、认知、情绪的不同呈现。
这些危机症状,如果没有得到有效而及时的干预,可能导致其心理障碍和心理疾病的产生,甚至导致自伤或自杀。
那,青少年的心理危机可以怎么处理呢?
今天我就给大家简单分享一下叙事疗法、家庭治疗视角下危机后干预的工作思路。
a.“叙事疗法”对危机后干预的应用
叙事疗法相信每个生命都是生命问题的主人和专家。
面对生命不想活的问题,叙事疗法强调的是,我们要从生命出发,请教生命,引导来访重构积极生命故事,以唤醒来访解决问题内在力量。
有些人的“不想活”是一种行为表达,是用来表达自己期待与渴望的。比如,他渴望被看到、被尊重、被聆听。
我们在跟“不想活”工作时,要让一个来访清晰他不想活的背后意图,要看到他行为背后的渴望,期待以及他重视的价值。
我们可以用到叙事对话,让来访重新思考“不想活”的行为:
不想活,如果“不想活”会说话他会说什么呀?
不想活,让你清晰自己重视的价值是什么呀?
发生了什么你需要用放弃生命来告诉别人你是谁呀?
带着尊重,好奇,温暖,支持的态度与来访对话,让来访重新了解自己、理解自己,在重构生命中,在重构中见证自己,给来访带来新的感受、思考与行动。
但是需要注意的是,当来访者正处于危机事件当下,如这个人如果正在窗户上正要往下跳,这个时候我们不能用叙事。
我们首先要把他救下来,要陪伴,要进行医学干预,这时候,人不能离开来访,必须要有人陪伴。
叙事的对话,总是让人们重新了解自己。
我们经常说生命不能重活,但是生命可以重写。
重写的过程就是一个重新建构的过程,要理解自己,见证自己,带来新的感受,思考和行动。
b.“家庭治疗”对危机后干预的应用
青少年来访无论是出现了危机,还是出现了厌学,不想上学,亦或是出现抑郁、出现了一些家庭的变故,这时候要尽可能地引入家庭治疗。
仅仅只是跟来访一人工作,取得的效果比与家庭工作要慢。每个父母都是爱孩子的,只是爱的方式有所不同。
我们要放弃咨询师的全能自恋,相信家庭的自组织功能、家庭的资源、家庭的韧力。
依恋缺失补,冲突诠释悟,这是从家庭治疗角度探索出来的对危机后干预与修复的方法。
依恋缺失补
大部分的来访问题,都是因为早期依恋缺失导致的。
早期的依恋缺失,就是分离个体化没发展好。
如,重要照料者经常缺席孩子的重要成长事件,或者在孩子身边但经常忽略孩子的需求……
这种长期的累积性创伤,会滋生出孩子求关爱的病态需求,如沉迷网络游戏、退行、失功能、表达攻击性,对外和对内的表达。
冲突诠释悟
在家庭教育中,我们经常会看到这样的场景:
“我明天想跟同学去玩。”
“不许去,你还有很多学习上的事情没做完,与其浪费时间玩游戏不如想想怎么提高成绩吧。”
孩子想追求快乐,但碍于父母的反对、不赞同,最终孩子只能遵循父母想法去做。
但实际上,孩子内心想追求快乐的需求没有消失,这就是冲突。
从精神分析角度看,冲突是本我需求、快乐的需要被严苛的超我压制了。
来访的困扰,我们都可以回到其生命早期的成长经历,帮助他深入探索本我、自我、超我之间的冲突。
多一项救援技能,生命就多一份希望。
威胁生命的,除了身体的突发状况,还有心理危机。
孩子被骂狠了,打开车门,从桥上跳了下去
在学校里被家长当众扇耳光,随后,他从5楼跳了下去
孩子意外去世,妈妈隔天承受不住压力也离开了
面对突如其来的危机,面对心理崩溃的当事人,我们可以做怎么样的心理急救?
a. 了解心理急救行动的原则
心理急救的三项基本行动原则是观察、倾听和联接。
这些行动原则能指导你安全进入危机现场,更好地察看情形接近当事人,了解当事人的需求,帮助他们联系到信息和帮助。
b. 常用的应激心理行为反应处理对策
在不侵扰的前提下,提供实际的关怀和支持 评估需求和关注 聆听倾诉,但不强迫交谈 安慰受助者,帮助他们平静心情 对于有暴力和自杀自伤倾向者,及时将其交给专业人员
当然,关于危机干预,还有很多工作细节、注意事项,是需要我们学习和留心的。
危机干预是一项人人都可以学、都需要学的技能。
于心理咨询师、心理临床工作者而言,来访可能随时发生心理的失衡,有了专项技能我们可以及时地应对。
于精神科医生而言,高频地与潜在心理危机患者接触,这项危机干预工作指南就很有必要学习。
于学校老师而言,心理危机多发生在儿童青少年身上,要守护好学生的心理健康。
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注:文章节选自2023公开课文字稿《新手咨询师如何做好风险评估?》,主讲人周连红老师
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