患者恶心呕吐、意识模糊，医生迅速给出了诊断，没想到结果“打脸”了……

01

疑问篇

患者今年62岁，以前患有心脏病。

20年前，她因“二尖瓣狭窄”行“经皮二尖瓣联合部切开术”，术后服用托拉塞米5mg qd、美托洛尔25mg qd、地高辛0.25mg qd治疗；同时，她还患有“高血压病”多年，服用替米沙坦40mg qd治疗。

因为她平常没有活动后胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，所以在最近一段时间也就疏于复诊。她相信，只要自己坚持药物治疗，就不用把时间浪费在复诊上。

除此之外，她还患有“糖尿病”，不过这方面的治疗效果就远远不如心脏病了，她现在已经出现了“糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变”并发症。

即便是她再自我感觉良好，血糖控制不佳也是不争的事实，即便她再不想来医院检查，这次也由不得她了。

患者先出现了恶心、呕吐症状，呕吐呈非喷射样，呕吐物为胃内容物，随后逐渐出现意识模糊。见到此状，家人立即把她送到了医院，并入住于重者监护室。

02

监护室医生推理篇

监护室医生得知了患者的病史，先想到的是脑卒中和酮症酸中毒。

然后通过查体和查阅护士测量的生命体征，初步分析如下（表1）：

表1 患者检查项目和结果分析 

医生摆手示意自己查体结束，可以查心电图了。

很快，心电图结果就出来了，提示：窦性心律，I、aVL、V2-V6导联ST段压低，III、aVR导联ST段抬高（图1）。

图1 患者心电图结果

医生看着心电图结果，心里已经有了想法：

引起ST-T改变的原因有很多，最常见的原因就是急性冠脉综合征。患者老年女性，加上高血压、糖尿病病史，是冠心病的高危人群；心电图aVR导联ST段抬高，其余多个导联ST段压低，这是心电图“8+2”现象，提示冠状动脉左主干病变或等同左主干病变。

而且对于患有糖尿病的老年患者，心脏自主神经功能障碍，疼痛受体阈值增高，容易出现疼痛缺乏，以消化道症状为首发的心肌梗死，甚至无症状心肌梗死也可能存在。

此外，患者患有长期高血压，如果有高血压心脏病引起的左室高电压继发ST-T改变也可以出现类似改变，所以需要进行鉴别。

“这是急性心肌梗死！”医生对自己的分析非常满意，并立即做出了决定：“查血、床旁心脏超声，结果出来后联系心内科会诊。”

各项检查的结果出来后（表2），立马给了医生当头一棒，因为显示医生的推理并不正确。

表2 患者检查项目和结果分析 

医生虽然推理错误，但他立马做了一个正确的决定：联系心内科会诊！

心内科会诊医生正是我们的主人公王乂医生，他的到来意味着谜团将要揭开，亲爱的朋友们，线索都已经摆在诸位面前了，你们猜出答案了吗？

03

心内科医生推理篇

王乂给出的答案，出乎所有人的意料，不但解释了心电图的变化原因，还找到了患者这次发病的根源。

王乂分析道：“先说这个心电图，是‘洋地黄化’的结果。”

监护室医生：“就是那个‘鱼钩样改变’？”

王乂：“对，ST段下斜型压低，与倒置的t波形成鱼钩样的改变，只要应用一定剂量洋地黄制剂即可以出现。”

王乂接着分析：“虽然说这种心电图并不能作为诊断‘洋地黄中毒’的依据，但是患者既然出现了恶心、呕吐症状，肾功能不全又长期服用地高辛，我就不得不怀疑患者存在‘洋地黄中毒’。”

监护室医生立即明白问题所在，立即安排检查血药浓度，结果证实了王乂的推测——地高辛血药浓度为3ng/ml，洋地黄中毒！

好了，疾病的根源找到了！

各位医生朋友，是不是还有疑问？那么我们进入下一个环节！

04

解答篇

问题1：患者为什么会洋地黄中毒？

答：众所周知，地高辛治疗窗窄，个体差异大，年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等都会影响血药浓度。

地高辛的口服剂量为0.125~0.25mg/d，7天可达稳态血药浓度，推荐血药浓度为0.5~0.9ug/L。对于≥80岁、体重指数＜18.5kg/m2和肾功能异常者可采取0.0625mg/d或0.125mg隔日用药。

口服地高辛患者，大部分以原形经肾脏排出，地高辛的血药浓度随着肾小球滤过率的降低而升高。本例患者肾功能不全，却服用地高辛0.25mg/d，出现洋地黄中毒也就不奇怪了。

问题2：洋地黄中毒了会怎样？

答：当地高辛浓度＞2.0ug/L时，可出现洋地黄中毒（低钾、低镁、心肌缺血、甲减时，更低浓度也可中毒），毒性作用受到年龄、心肌状况、感染、电解质等影响，其临床表现包括：

1.消化道症状，包括厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，常为中毒先兆，需与右心衰加重鉴别。

2.视觉异常，包括视物模糊、黄视、绿视，中毒先兆，发现后需及时停药。

3.神经系统异常，包括头痛、头晕、失眠、昏睡、谵妄等。

4.各种心律失常，洋地黄中毒的最危险毒性反应，特征性表现为快速心律失常合并窦房或房室传导阻滞。

可见，患者的临床表现及心电图结果均为洋地黄中毒所致，既然已经确诊，接下来应该怎么办呢？是血液透析还是药物治疗？

问题3：如何治疗洋地黄中毒？

答：立即停用洋地黄类药物，低钾患者补钾至4.5~5.0mmol/L，如高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏、高度房室传导阻滞患者禁止补钾。

对于快速心律失常禁止采用电复律，苯妥英钠具有解毒效应，室性心律失常选择利多卡因，有症状的缓慢性心律失常使用阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍可植入临时起搏器。

对于严重洋地黄中毒的患者，如威胁生命的心律失常、心脏骤停、高钾血症、器官功能异常、地高辛血药浓度极高时，建议使用地高辛特异性抗体。

注意，血液透析不能清除体内的地高辛。由于血容量减少、心肌及脏器内地高辛释放入血，在透析后4~9小时，地高辛血药浓度可出现反跳现象，平均升高20%~30%。

最终，这位患者选择了“地高辛特异性抗体”治疗，经治疗后病情好转。

好了，本期案例到此结束，各位有什么收获呢？欢迎在留言区评论，我们下期再见！

参考文献：

[1] Agarwal R. ST depressions with left ventricular hypertrophy: an electrocardiogram challenge[J]. Eur Heart J Case Rep, 2022, 6(3):ytac102.

[2] 陈新. 黄宛临床心电图学(第6版) [M].人民卫生出版社, 2017.

[3] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 洋地黄类药物临床应用中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2019, 47(11):857-864.