柳志红教授：实例解析，阻塞性睡眠呼吸暂停与肺动脉高压
睡眠呼吸障碍 （SDB）包括阻塞性睡眠呼吸暂停 （OSA）、中枢性睡眠呼吸暂停 （CSA）、周期性呼吸以及与睡眠相关的低氧血症等情况。目前，越来越多的研究表明，SDB特别是OSA可促进多种疾病 （尤其是心血管疾病） 的发生/发展，而肺循环更容易受到影响。既往普遍认为 OSA 虽然与肺动脉高压（PH）相关，但这种相关性仅见于少数 OSA 患者，且相关程度一般较轻，因此在PH诊断、危险分层及治疗时常被忽视。
在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，来自中国医学科学院阜外医院的柳志红教授进行了题为“阻塞性睡眠呼吸暂停与肺动脉高压”的精彩讲座就SDB与PH进行了介绍。
图1 OSA患者发生PH风险的可能机制
图2 OSA对右心室和左心室的影响
➤SDB 不仅包括 OSA，还包括CSA 、周期性呼吸、以及与睡眠有关的低氧血症等状况，而这些均与PH 相关。
➤约10%的OSA患者有PH（定义为mPAP>25 mmHg）。
➤现有证据表明，合并肥胖、白天低氧和高碳酸血症、肺功能测试异常、夜间存在低氧血症等因素的OSA 患者更倾向于存在PH。
➤SDB在 PH 患者中很常见。CSA/CSR 主要见于严重 PH和右心衰竭的年轻患者，而OSA 则主要见于老年PH患者，尤其是体重指数（BMI）较高的男性。
➤Rafanan等发现，在13 例严重特发性肺动脉高压（IPAH） 患者中（平均 mPAP 为 60.8 mmHg），有10例患者存在夜间低氧血症现象。
➤对2016年1月至2017年4月在阜外医院住院的肺病和/或缺氧相关的严重PH（mPAP>35mmHg）和相匹配的IPAH（并接受右心导管检查）患者(72名)进行的分析显示，在31例缺氧相关性PH患者中，有20例为单纯OSA合并PH（IPAH）、1例为0SA合并COPD患者、1例为OSA合并肥胖低通气综合征、1例为0SA合并神经纤维瘤病、1例为COPD合并肺间质纤维化、3例为COPD合并PH、4例为其他原因患者。
1.CPAP治疗OSA可改善PH
➤多项观察研究表明，用持续正压气道通气（CPAP）治疗OSA可改善PH状况。
➤一项小型随机交叉研究 （CPAP治疗与假CPAP）显示，CPAP治疗12周可显著降低肺动脉收缩压（sPAP），从平均30 mmHg 降至24 mmHg 。基线SPAP＞30 mmHg的患者下降最大 （8.5mmHg）。
➤ACC/AHA专家共识建议PH患者进行OSA筛查，以改善或预防血流动力学恶化。
2.在PH患者中诊断OSA的临床意义
➤对于OSA 患者而言，CPAP是一种行之有效的治疗方法，可逆转最终导致PH发生的病理生理过程。通过消除上气道梗阻的反复发作，CPAP治疗可减少患者胸内压的大幅波动及其对左右心功能的影响。
➤就大多数患者而言，进行适当水平的 CPAP 治疗，多可纠正患者的低氧血症；且有充足的资料显示，CPAP 治疗可降低此类患者的左心室后负荷，并改善左心室功能。
➤多项研究表明，OSA 患者进行 CPAP 治疗，可改善其肺部血流动力学状况。CPAP 治疗可显著降低 OSA 组受试者的sPAP，且最大降幅多发生于合并 PH或基线左心室舒张功能障碍的患者中。
➤对血管内皮细胞损伤和血小板功能异常的影响（VTE、CTEPH）是CPAP 治疗的另一个重要获益。
值得注意的是，CPAP治疗的依从性不佳是人们普遍担心的问题，或阻碍临床医生对 OSA 进行更为积极的筛查或治疗。在临床实践中，应充分与患者及家属沟通，使其知晓PH及OSA的危害；同时了解CPAP应用过程中是否存在使用不当和设备问题，定期随访，增加依从性。
女性，41岁，因主诉“间断性下肢水肿1年余，胸闷、气促半年余”入院就诊。
现病史：1年前，患者在无明显诱因下间断性出现双下肢水肿。半年前，患者出现胸闷、气促，活动耐量逐渐下降，白天嗜睡。超声心动图示：LA 50 mm，LV 41 mm，RA 55 mm，RV 36 mm，LVEF 60%，估测SPAP 86 mmHg，升主动脉增宽，左房及右心扩大，肺动脉高压，来我院进一步诊治。
既往史：糖尿病、高血压、高脂血症。
查体：W 85 kg ，BMI 33.2 kg/m²，H 1.6 m，BP 110/80 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率87 次/分，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢轻度浮肿。
实验室检查显示，血常规：RBC 7.81x10⁹/L，HB 215g/L↑，HCT 0.679；血生化：ALT 7U/L，CHO 3.73mmol/L，LDL-C 2.52mmol/L，UA 680.98μmol/L↑；NT-proBNP：843.5pg/ml↑，D-二聚体 0.81μg/ml（0-0.5）↑；协和免疫血化验未见异常；HbAlc 7.3%↑。
心电图检查显示，电轴右偏，V1-V4导联T波倒置或低平。
图3 心电图
超声心动图示，双房右室大，肺动脉高压（SPAP 65mmHg），微量心包积液。
胸片检查显示，中心肺动脉扩张，外围肺纹理相对纤细；主动脉结不宽；肺动脉段轻凸；心影明显增大；双侧肋膈角欠锐利；心胸比为0.69。
血气分析示， pH 7.342，Pa0₂ 47.7mmHg，PCO₂ 59.3mmHg，Sa0₂78.6%；呼吸功能示，中度限制性通气功能障碍，肺弥散功能轻度障碍；睡眠呼吸监测示， AHI 72.9次/h，平均血氧饱和度58%，最低血氧饱和度50%，符合重度阻塞型睡眠呼吸暂停综合征伴重度夜间低氧血症指征。
肺血管增强CT示，肺动脉高压改变，心包少量积液，胸骨后甲状腺肿，左肺上叶舌段少量肺纹理聚拢，左肺上叶舌段、左肺下叶内前基底段少量索条。右侧水平裂局部结节样增厚，建议随诊。
肺灌注显像示，双肺放射性分布不均匀，左肺多发不呈肺段分布稀疏区，余双肺未见明确呈肺段分布的异常放射性稀疏或缺损区，心影增大。
右心导管检查示，导管径路未见明显异常。血氧分析示，右心肺动脉各水平平均血氧饱和度未见明显差异， Qp/Qs=1.23，动脉血氧饱和度84.5%。压力测定示，右房压7/4/2mmHg，右心室压63/-6/4mmHg，肺动脉压62/28/40mmHg，PAWP 4/6/4，CI 3.74 L/min/m²，PVR 3.27wood。
患者被诊断为低氧相关性PH、慢性肺源性心脏病[心脏扩大 （双房、右室）、心包积液、WHO功能III级]、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度）、肥胖低通气综合征、II型呼吸衰竭、高血压病3级 （极高危）、2型糖尿病、高尿酸血症、继发性红细胞增多症、高脂血症、胸骨后甲状腺肿。进行生活方式改变、无创呼吸机辅助通气治疗及螺内酯（20 mg， qd），呋塞米（20 mg qod）、托拉塞米（10 mg，qod）、枸橼酸钾（2g，tid）、阿魏酸钠 （0.1g，tid），盐酸贝那普利（10 mg，qd）和非洛地平缓释剂（5 mg，qd）治疗（无靶向药物）。
随访显示，患者的PAP由2018年8月27日的62/28/40 mmHg降至36/19/24 mmHg；NT-ProBNP、尿酸等参数显著改善，如图4所示。
图4 患者随访结果
患者，男性，49岁，因“房间隔缺损修补术后6年，夜间阵发性呼吸困难1年”入院。
➤现病史：
31年前体检发现房间隔缺损，6年前因活动后胸闷、气短，至当地医院行房间隔缺损修补术 （超声估测sPAP 58 mmHg），术后症状缓解；
1年前“感冒”后出现夜间阵发性呼吸困难，咯痰，痰中带血丝；当地医院诊断为PH，给予西地那非、贝前列腺素钠口服，自觉症状加重，食欲明显减退，上二楼即觉气短，夜间不能平卧，双下肢轻度浮肿。
➤既往史：
高血压病1年（最高BP 160/110 mmHg），未坚持服药。
糖尿病史6年，口服二甲双胍。
➤超声心动图示，LA 59 mm，LVED 48 mm，RVED 40 mm，LVEF 38%，室间隔厚度10 mm，后壁厚度9.4 mm，估测sPAP 80 mmHg。
➤睡眠呼吸监测示， 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，AHI 33.9/h；重度低氧血症，最低血氧饱和度75%。H 1.7 m，W 64 kg，BMI 22.1 kg/m²，小下颌。
➤血气分析示，H 7.409，P0₂ 83 mmHg， PC0₂ 35 mmHg， Sa0₂ 96%。
随后患者停用西地那非和贝前列素钠，进行替米沙坦（40mg，qd）、美托洛尔缓释片（23.75 mg ，qd）、苯磺酸氨氯地平（ 2.5mg，qd）、托拉塞米（10mg ，qod）、呋塞米（20mg，qod） 、氯化钾缓释片（1g tid）、螺内醋（ 20mg、qd）和阿卡波糖（50mg tid）治疗；并进行无创呼吸机正压通气治疗。
复查超声心动图显示，LVEF、SPAP、NT-proBNP明显改善。胸片复查和心肺运动试验同样显示患者状况改善。
心脏MRI检查示，右房不大，右室偏大，左房增大，左室内径饱满。左室各节段室壁厚度正常，心肌未见异常信号。双室收缩功能弥漫减低，心肌首过灌注和延迟增强均未见异常，主肺动脉及左右肺动脉主干明显扩张。
治疗 （3周药物+2周CPAP） 后症状明显改善能平卧，行右心导管检查显示，导管径路未见异常，压力测定符合临界的毛细血管后性PH。
患者被诊断为毛细血管后性PH、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、先天性心脏病（房间隔缺损修补术后）、高血压病和2型糖尿病。
图5 PH的血流动力学分类
➤PH患者应进行睡眠呼吸监测；
➤合并OSA的PH患者应进行CPAP 治疗，尤其对于重度PH和血管内皮功能受损早的患者。
柳志红 教授
主任医师（二级），协和医大医学博士，博士研究生导师
阜外医院呼吸与肺血管病中心主任
美国心脏病学会会员（FACC）
国家心血管病专家委员会委员兼右心与肺血管病专业委员会常务副主任委员
国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟理事长
国家心血管系统疾病医疗质量控制中心肺动脉高压质控工作组组长
中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长
国家卫健委心血管药物临床研究重点实验室学委会委员
国家心血管病临床医学研究中心PI
中国老年医学会睡眠科学分会副主任委员兼心肺学组组长
中国医师协会睡眠医学专委会常委兼心血管学组组长
中国女医师协会心脏与血管专业委员会副主任委员
北京市医学奖励基金会心肺循环专业委员会主任委员等
先后承担国家、省部级等有关肺动脉高压、肺栓塞、睡眠呼吸障碍相关课题20余项，主持、参加国内外多中心临床试验16项。发表论文360余篇（以第一或通讯作者发表SCI 80篇），其中2篇被德国科隆肺动脉高压共识和法国睡眠管理指南引用。个人H-指数25。
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