专家视角：畅谈第五大类肺动脉高压的新认识及治疗进展

1.第五类PH的定义

第五类PH为不明原因和/或多因素相关的PH，涉及的病理生理机制较为复杂，且目前相关研究较少。

2.第五类PH的分类

（1）2015年ESC/ERS指南分类

➤血液系统疾病；

➤全身性和代谢系统疾病；

➤代谢紊乱；

➤其他。

（2）2022年ESC/ERS指南分类

2022年ESC/ERS指南中的分类较2015年更细致（表1）：

➤血液系统病；

➤全身性疾病；

➤代谢紊乱；

➤慢性肾功能衰竭伴/不伴血液透析；

➤肺部肿瘤栓塞性微血管病变；

➤纤维纵隔炎。

表1 2022年ESC/ERS指南分类

1.SCD的定义

SCD为常染色体隐性遗传病，其特征是缺氧时毛细血管内长链血红蛋白形成，导致镰状红细胞形成、进行性多器官损害以及死亡。

2.SCD相关PH的发病率及预后

（1）SCD相关PH的发病率

SCD相关PH的发病率较高（图1）。

图1 SCD相关PH的发病率

（2）SCD相关PH的预后

有研究显示，SCD合并PH后，预后显著变差（图2）。

图2 SCD相关PH的预后

3.SCD相关PH的发生机制

SCD相关PH的发生机制与疾病本身及SCD对一氧化碳水平的影响等多种因素相关。一氧化碳通路、内皮素通路和前列环素通路等经典通路在PH发病中起着重要的作用。这些机制与内皮细胞具有重要相关性。

如内皮细胞除起到屏障作用外，还具有抗衰及舒张血管的作用，SCD会使一氧化碳含量下降，影响内皮细胞功能，引起平滑肌细胞增生，导致肺血管顺应性下降，进而推动PH的发生。

此外，SCD导致血容量增加、一氧化碳应激机制、内皮素的表达、缺氧以及血栓的形成都可能导致PH的发生和发展。

4.SCD相关PH的诊断和管理

建议SCD患者每1~3年或出现以下情形时进行超声心动图检查：

➤劳力性呼吸困难；

➤6分钟步行距离＜350m；

➤血栓栓塞史；

➤血氧饱和度＜96%；

➤既往超声心动图TRV≥2.5 m/s;

➤右心衰竭体征：下肢水肿、肝肿大或颈静脉怒张；

➤NT-ProBNP升高；

➤血清肌酐浓度升高；

➤乳酸脱氢酶＞475 U/L或网织红细胞计数＞300000；

➤血清铁蛋白＞1000 ug/L。

若SCD患者超声提示有PH，或患者出现不明原因的气短以及右心增大等体征，则应怀疑合并肺血管重构及右心问题。建议进行右心导管检查，以明确诊断并采取个性化治疗方案。

此外需要注意，平均肺动脉压、肺血管阻力以及肺小动脉楔入压是诊断PH的重要指标。

5.SCD相关毛细血管前PH潜在的新治疗选择

一项对13例SCD合并毛细血管前PH的患者进行的回顾性研究发现，经过平均4次慢性换血治疗后，所有患者的NYHA FC由III-IV级改善为II-III级。血流动力学显著改善，肺血管助阻力显著降低（P=0.01）。

1.结节病相关PH（SAPH）

SAPH是晚期的一个重要并发症，可由不同的、重叠的机制引起，也是晚期患者死亡的重要原因。

根据世界各地的研究，SAPH的发病率约为5%（图3）。

图3 SAPH的发病率

2.SAPH的发生机制

结节病可导致多种类型PH，包括肺血管重构、心肌收缩/舒张功能不全、肺实质疾病、肺栓塞以及纤维化纵隔炎等。

3.SAPH的筛查

若患者存在PH征象，则应怀疑PH，建议进行超声、右心导管及肺部影像学等检查（图4）.

图4 SAPH的筛查

4.SAPH的管理

治疗前应明确SAPH类型，并采取不同的治疗措施（图5）。

图5 SAPH的管理

1.代谢性疾病

➤糖原贮积病（Glycogen storage disease）：糖原合成与分解代谢途径中的先天性酶缺陷所导致的遗传代谢病。分为I型、II型和III型。

➤戈谢病（Lysosomal storage disease，Gaucher disease）：因溶酶体中葡萄糖脑苷脂酶功能缺陷导致的罕见常染色体隐形遗传代谢病。

2.代谢性疾病相关PH的流行病学、影响因素及管理

糖原贮积病和戈谢病相关PH发病率较高，分别为25%和30%，但目前的对于此类疾病的治疗经验较少（表2）。

表2 代谢性疾病相关PH的流行病学、影响因素及管理

1.CKD相关PH可能的发生机制

多种原因均可导致CKD相关PH的发生（图6）。

图6 CKD相关PH可能的发生机制

2.CKD相关PH的亚型及死亡率

一项纳入3504例CKD患者的右心导管检查（RHC）研究发现，孤立性毛细血管后性PH（39%）和混合性毛细血管后性PH（38.3%）是最主要类型。混合性毛细血管后性PH患者死亡率最高。

肺部肿瘤栓塞性微血管病变相关PH目前发病机制尚不明确，未来仍需更多研究探索。

1.纤维纵隔炎至肺血管狭窄定义

大量瘢痕组织在纵膈中增生，压迫肺动脉、肺静脉和支气管，进而导致PH。

2.纤维纵隔炎至肺血管狭窄的诊疗

PH伴有肺不张为纤维纵隔炎二联征，若同时伴有顽固性胸水则为纤维纵隔炎三联征，若患者出现此类症状应高度警惕纤维纵隔炎，建议进行肺血管CT检查。

3.纤维纵隔炎至肺血管狭窄的治疗策略

纤维纵隔炎手术治疗死亡率较高（20%），且目前缺乏有效的治疗药物，因此首选介入治疗（图7）。

图7 纤维纵隔炎至肺血管狭窄的治疗策略

➤第五大类PH机制尚不明确和/或由多个因素引起；

➤第五大类PH缺乏有效治疗措施，病因治疗和对症治疗是重点，多学科联合治疗至关重要；

➤目前针对第五大类PH的研究尚少，缺乏关注，未来需要更进一步的研究探索。