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临床麻醉十大棘手问题之肺栓塞的处理

临床麻醉十大棘手问题之肺栓塞的处理

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由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary enbolism)。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%~14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35%。


【病因】

1. 深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。
2. 心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。
3. 癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。
4. 创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。
5. 妊娠及分娩,羊水栓塞。
6. 肥胖,年龄>40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。
7. 近期手术和血栓栓塞史。
8. 空气栓塞。

【临床征象】

1. 临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。

(1)轻度:症状轻微或无症状。
(2)中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。
(3)重度:血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。

2. 心脏功能及心音的改变:可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。

3. 肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。

4. PaO2<10.7kPa(80mmHg),肺泡气动脉血氧分压差(A-aDO2)aCO2多正常或低于正常。

5. 胸部X线检查:局限肺野片状阴影,患侧横膈升高,肺动脉扩张,肺动脉段膨出。

6. 肺动脉造影∶证实栓子存在。

【紧急处理】

1. 纯氧吸入。

2. 镇痛:剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50~100mg或罂粟碱30~60mg。

3. 对症治疗:出现心力衰竭者,西地兰0.4mg或毒毛花苷K0.125~0.25mg,稀释后静脉注射,6~8h后可重复一次。休克时可用多巴胺和(或)间羟胺等血管活性药物。

4. 解除血管痉挛:阿托品0.5~1mg,或氨茶碱0.25~0.5g,稀释后缓慢静脉注射;酚妥拉明10mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注;地塞米松10~20mg,静脉注射。

5. 抗凝治疗:肝素,负荷量l50u/kg,维持量l000~2000u/h,使部分凝血活酶时间(aPTT)达到对照值的1.5~2.5倍,凝血时间(试管法)为正常的2~2.5倍。

6. 溶栓治疗:

(1)链激酶负荷量25万u(静脉滴注30min),维持量10万u/h(12~48h)。
(2)尿激酶负荷量4000u/kg(30min),维持量4000u/h(12~48h滴完)。

7. 手术治疗:阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺栓塞,肺栓子摘除术。

8. 维持循环功能稳定。
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