临床麻醉十大棘手问题之肺栓塞的处理

2023-10-25 14:10

由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减，从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞（pulmonary enbolism）。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%，其中90%以上来自深静脉血栓形成，末经治疗者死亡率高达35%。

【病因】

1. 深静脉血栓：主要为下肢深静脉，其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。

2. 心脏病，尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。

3. 癌栓：肺、消化道和生殖系统肿瘤。

4. 创伤：如股骨骨折，多为脂肪栓塞来源。

5. 妊娠及分娩，羊水栓塞。

6. 肥胖，年龄>40岁，静脉曲张及术后长期卧床者多见。

7. 近期手术和血栓栓塞史。

8. 空气栓塞。

【临床征象】

1. 临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度，病情轻重差别很大。

（1）轻度：症状轻微或无症状。

（2）中度：突发胸闷，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困难，发绀，出冷汗，晕厥。

（3）重度：血压下降，心源性休克，心跳骤停，猝死。

2. 心脏功能及心音的改变：可出现心动过速，房性早搏，室性早搏，心房颤动及ST-T改变，颈静脉怒张，肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音，肺动脉瓣第二音（P2）亢进等。

3. 肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音，胸腔积液。

4. PaO2<10.7kPa（80mmHg），肺泡气动脉血氧分压差（A-aDO2）aCO2多正常或低于正常。

5. 胸部X线检查：局限肺野片状阴影，患侧横膈升高，肺动脉扩张，肺动脉段膨出。

6. 肺动脉造影∶证实栓子存在。

【紧急处理】

1. 纯氧吸入。

2. 镇痛：剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50～100mg或罂粟碱30～60mg。

3. 对症治疗：出现心力衰竭者，西地兰0.4mg或毒毛花苷Ｋ0.125～0.25mg，稀释后静脉注射，6～8h后可重复一次。休克时可用多巴胺和（或）间羟胺等血管活性药物。

4. 解除血管痉挛：阿托品0.5～1mg，或氨茶碱0.25～0.5g，稀释后缓慢静脉注射；酚妥拉明10mg稀释成250ml后，缓慢静脉滴注；地塞米松10～20mg，静脉注射。

5. 抗凝治疗：肝素，负荷量l50u/kg，维持量l000～2000u/h，使部分凝血活酶时间（aPTT）达到对照值的1.5～2.5倍，凝血时间（试管法）为正常的2～2.5倍。

6. 溶栓治疗：

（1）链激酶负荷量25万u（静脉滴注30min），维持量10万u/h（12～48h）。

（2）尿激酶负荷量4000u/kg（30min），维持量4000u/h（12～48h滴完）。

7. 手术治疗：阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺栓塞，肺栓子摘除术。

8. 维持循环功能稳定。

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来源: qq