循证充分，疗效确切，复方丹参滴丸或将开启CMVD管理新篇章

CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或存在心肌缺血客观证据的临床综合征¹。目前临床上CMVD患者数目庞大，研究显示，在具有心肌缺血症状，但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD发生率高达45%-60%²。

CMVD不仅在临床广泛存在，而且还可能增加患者远期不良心血管事件风险，导致主要心血管事件及全因死亡率升高。在2023年美国心脏病学会科学年会(ACC 2023)上，一项Meta分析，纳入了22项符合条件的研究，包括10456例微循环功能障碍的冠心病患者，研究发现，微循环功能障碍与临床预后受损相关，微循环功能障碍患者主要心血管不良事件(MACE)风险升高111% (RR：2.11；95%CI 1.81-2.46；P<0.00001)；全因死亡率风险升高92% (RR 1.92；95%CI 1.61-2.30；P<0.00001)³。因此，CMVD的检出和治疗具有十分重要的临床意义。

CMVD诊断和治疗都面临巨大挑战。诊断方面，微血管病变的诊断依赖于患者有心肌缺血相关的症状，但CMVD的自然病程往往具有相对较长的无症状期，因此早期诊断比较困难。此外，微血管病变的诊断还需要心肌缺血的客观依据，影像学检查，包括冠状动脉造影和冠状动脉CTA等技术已经普及，但评价微血管功能学的检测指标，例如冠状动脉血流储备或冠状动脉微血管阻力指数却远远没有得到普及。故诊断微循环病变并不容易，目前临床并没有辅助诊断CMVD的“金标准”，医务工作者需综合患者的临床表现和辅助检查结果，才能够作出初步诊断。

在治疗方面也存在挑战，多种针对冠心病的防治措施，包括危险因素的控制，抗缺血的药物等，对微血管病变也是有效的。但是微血管病变患者心肌缺血的原因相对比较多，一些能有效扩张心外膜冠状动脉的药物对微血管没有明显的扩张作用，因此疗效有限，要针对微血管病变的原因采取相应的治疗。临床指南的制订有赖于高质量的循证证据，但目前，还缺乏针对微血管病变治疗的大规模随机对照临床研究的证据，故CMVD的治疗迄今为止一直是经验性的⁴。

随着中医药的发展，中医药在临床上的应用也得到进一步扩展，一些中成药同样具有治疗CMVD的效果，如复方丹参滴丸。基础研究显示，复方丹参滴丸具有改善CMVD多重机制，能够通过抗炎、改善内皮功能、改善微栓塞及心肌纤维化，有效缓解微循环障碍。

临床实践证明，在常规西药治疗基础上加用复方丹参滴丸后会很大程度上缓解患者的心绞痛症状，有助于改善患者的预后。一项探讨复方丹参滴丸治疗微血管病变临床疗效的研究，纳入100例微血管病变患者, 对照组患者采用阿司匹林治疗, 观察组患者在对照组基础上采用复方丹参滴丸治疗，研究发现，复方丹参滴丸能够有效减少内皮素含量, 改善内皮依赖性舒张功能，治疗微血管病变的临床疗效显著⁵。另一项探究复方丹参滴丸对心脏X综合征(CSX)患者心肌缺血和血管内皮功能影响的研究，纳入80例CSX患者，对照组采用扩张冠脉、抗血小板聚集等常规治疗，观察组在常规治疗基础上加服复方丹参滴丸。研究发现，复方丹参滴丸能显著减轻患者心肌缺血，改善血管内皮功能，对患者心绞痛症状有很好的治疗效果⁶。

因其充分的循证证据，复方丹参滴丸获得多部指南共识推荐，如《冠状动脉微血管疾病中西医结合诊疗专家共识》⁷建议，微血管性心绞痛辨证属气滞血瘀证患者可在西医常规治疗的基础上应用复方丹参滴丸(强推荐)；复方丹参滴丸联合常规西药可用于改善PCI术后冠状动脉无复流患者的冠状动脉血流(强推荐)。《冠状动脉微血管病中西医结合诊疗指南》⁸也提出，对于气滞血瘀型微血管性心绞痛患者，目前研究提示复方丹参滴丸（由丹参、三七、冰片组成）联合西医常规治疗可能有效。