王一方｜医学的“混账”
医学的“混账”
本文原刊《该死，拉锁卡住了》
在我们的日常交往中，有些词语是需要进行一番甄别的，譬如“胡闹”，原初的意思大概是指“胡人（老外）的嬉闹”，并无贬义，不知什么时候我们的先祖看胡人不顺眼了，或者被胡族戏耍了，抑或大汉民族的自大意识膨胀了，一怒之下，把“非我族类”的胡人的闹腾节目给“贬”了，于是，把“胡闹”定义成“不合情理法度的勾当”，实在是词语之林的“冤案”。再说这“混账”，本来意义是商务交往中的“账目混杂”，它会给正常商务结算带来一些混乱，解决起来并不难，招来交易双方坐下来细细分辨开来就是了。不知什么时候开始，“混账”也变调了，逐渐演化成一个道德感、情绪感都很强的训斥语。其实，这世界是复杂的，许多事、许多学问都遵循“混沌”的原则与规律行事，不会全是“小葱拌豆腐”，需要“王顾左右而言他”。因此，我们不能完全以会计或审计的头脑处事，把“混账”的眼光与多元的思维统统打倒。也不能一听说“混账”，就毛孔发冷，以为在挨骂或者受斥。
无疑，人类认识自身的医学是复杂的，它的身份就有些“混沌”，医学是什么？一直是一个问题，是科学？是人学？在国人这里，无论是知识分子，还是普罗大众，都坚信医学是科学，只有“一小撮”人文学者认为医学也是人学（包括人的科学），但在西方，“医学不是科学”的认知却是十分普遍的。或者可以折中一下，既是科学，又不是科学，基础医学是科学，临床医学更多的是技术与艺术，因此，诺贝尔奖的医科分项叫“生理学及医学奖”。如今，临床医学正在变为临床科学，临床医生也正在演变为临床科学家或技术工程师。病人成为与小白鼠无异的受试者，SCI成为衡量医生的金标准，这样的价值取向严重阻断了医学人文性的发育与人文化的气场。医学的单边主义选择是当下现代性弊端恶性发作的根源。
要厘清医学的属性问题，还得先定义好“科学”的内涵与外延，在中国，社会大众语境中的“科学”是真理的代名词，是正确性、实用性、权威性的知识与方法，在这个意义上说话，医学必定是“科学”，这涉及医疗活动的社会合法性问题。
严格意义的科学源于西方的两大历史思潮，一是古希腊学统中的“为真理而真理、为学术而学术的，而非功利地对自然界的纯粹理性与客观秩序的探索活动”，这种类型的科学，“五四”时期被译成“赛先生”，颇为传神，它的特征是内在性、纯粹性（非功利性）、批判性、建构性，科学思想史家吴国盛称之为“沉思型的科学”。
科学的另一个理解是指欧洲大陆在文艺复兴之后，伴随着近代实验技术与方法兴起之后的“以预测为先导（自觉的而不是自发的）、锁定特定的研究主题与条件、随机取样、可重复实验、运用统计方法进行结论分析”这样一系列重证据、重实证、重数学运用的还原论研究流程与形而上学的思维范式。其特点可以归纳为真理性、探索性、客观性、随机性、可重复性、功利性，吴国盛称之为“力量型的科学”（有一说为“实验型的科学”）。
如果按照广义的科学定义，医学即科学没有疑义，但如果遵从严格意义上的“科学”传统与立场，医疗活动中的许多程序与内容是必须“入另册”的。譬如“病因”，科学的病因学必须是客观的，因果链条的演进关系是循证的、确凿的。统计数学的导入提升了医学群体研究、疾病一般规律的认知水平，但是无法突破因为“个体”医学研究的复杂性“高墙”，抵达“个体”人类的多样性、复杂性包裹的“真理内核”。因此，许多情况下，尤其是个体疾病的因果分析都是推测性的、或然的、片面的。现实的研究瓶颈是“脑科学”的精微奥秘至今迷雾重重，人类的躯体性，即生物学属性，与灵魂性，即心理学、社会、人文属性无法在这里融会“并账”，只能简单“混账”。
病因学的“混账”境况必然波及治疗学。科学的治疗应该是针对真实病因的“靶心”处置，但无奈我们很多情况下，无法寻找到真实的、彻底的、完整的“靶心”，也就无法给出病因学治疗，而只能做发病学、症状学处理，甚至只能做泛化的准心理学治疗（安慰剂治疗，而不是严格意义上的心理治疗）。心术不纯者更是为了提取药品奖励，把有用的、没用的，甚至有害的药品统统堆上去，开的不仅仅是学理上，更是良知上“混账”（医德沦丧）的处方。回顾一下近代医学的历史，检点一下自己的医疗行为，医学都干了些什么？都能干些什么？我们应该建立自省力，尤其对于人类在医学上的“拯救力”（干预力）不应该太狂妄、过分乐观，要常怀敬畏之心。在临床上常常有这样的现象，资深大夫说话、下结论比较谨慎，多是“以×××多见”、“以×××可能性大”、“我们将尝试做×××治疗”云云，恰恰是初出茅庐的医学生口气最大、结论最肯定。同样，在美国北部的撒拉纳克湖畔，有一座医生的墓，里面安卧着特鲁多大夫，墓碑上这样写道：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”这个墓志铭大概真实地表达了近两百年来人类医学与医疗的心态与姿态。
也许，仅仅从理论医学与伦理的层面来讨论有些“干涩”，我们可以回到鲜活的医疗生活中来“拉家常”。一个医师与病人共同的日常经验就是——疼痛。在临床上，疼痛是最普遍的主诉、最直接的求医动因，是底座最庞大（病因最庞杂）的“冰山之尖”，也是遭受社会批评最多的医疗项目，如“治标不治本”的症状学处置，“头痛医头，脚痛医脚”的局部治疗，其实，根子都在疼痛形成、表现的多元性、多样性、复杂性上。在患者的主诉中，疼痛的叙述（部位、频率、强度、忍受度、伴随感受、前因后果等等）最主观，最直觉，最个性，也是最富有想象力、最离奇、最矛盾的“文学”与“司法”素材。每一次疼痛的发生与演进都有一个精彩的人生故事，都是一个心理、社会事件，一个判例，甚至是一个精神事件，仅仅从生物学向度去解读是分内的、省事的，也是苍白的、片面的，而一旦归于心理、社会、人文的非躯体领域，又是一场无谓的“知识游戏”，依当下医疗现场的繁忙景象来说几乎是奢侈的、几近无聊的“虚蹈”与“折腾”，最终难以在有效处置上有所“作为”。所以，许多临床大夫不愿意接受“混账”的多元探究思维，而惯性地循着生物学还原论的思路继续“分账”下去，一时恐怕也难以指责他们。不过，一旦脑壳里（脑科学）的秘密被破译，生物—心理—社会—人文的交换密码与机制找到，局面就会发生巨变，它的意义将会大于DNA双螺旋模型的发现，也会比DNA 的模型与机制美妙复杂，到那时，人类不仅可以轻松地疗治疼痛，还将在更广阔的天地里认识生命、疾病、死亡，驾驭自身的命运。
王一方教授的北大医学人文课
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