我们真的理解抑郁症吗？

本文经东方出版中心授权，同步刊发于小鸟文学第三十七卷，为免费内容。

在生活中，显著或微小的抑郁情绪无处不在，现代人为了摆脱抑郁的纠缠，往往求助于药物治疗。但在《我们为什么会抑郁》中，精神分析师达里安·利德指出，对药物的依赖会让我们忽略抑郁的真正根源。抑郁更多与丧失和告别有关，是我们对过往的哀悼和忧郁。当熟悉的关系不复存在，新的连接尚未确立，“我是谁”的终极问题便随之浮出水面，利德结合丰富的案例分析告诉我们，唯有直视对失落之物、已逝之人的留恋乃至憎恨，才能真正理解心灵的失序，从而重建自我的内在世界。

世界卫生组织称，到 2010 年，抑郁症将成为继心脏病之后最大的公共卫生问题。它将影响 25% 至 45% 的成年人，儿童和青少年的比率还在上升。美国儿童和青少年精神病学学会称，目前美国有近 350  万抑郁的儿童，超过 6% 的美国儿童正在服用精神科药物。然而在 1950 年，据估计，抑郁症只影响了 0.5% 的人口。在过去的半个世纪里发生了什么呢？

精神病学和精神分析学的历史学家们大多认为，抑郁症是在 20 世纪下半叶由多种因素创造的一个临床类别：有一种将心理问题同其他健康问题一样进行打包的压力，因此，人们开始对外在行为而非无意识机制加以强调；20 世纪 70 年代，随着弱安定剂成瘾性的公布，市场对它的需求锐减，因此必须推广一种新的诊断类别——及其疗法——来解释和迎合城市人口的不适；而关于药物试验的新法律更青睐简单且离散的疾病概念。作为结果，制药公司同时制造了疾病的概念和治疗药物。大多数已发表的研究都是由这些制药公司资助的，抑郁症不再代表由多种无意识原因引起的症状复合体，而是更多地指代抗抑郁药物所作用的东西。如果这些药物影响情绪、食欲和睡眠模式，那么抑郁症就由情绪、食欲和睡眠模式的问题构成。换句话说，被创造出来的抑郁症与被发现的抑郁症一样多。

今天，关于抗抑郁药物的声明被一些人怀疑。众所周知，大多数关于其有效性的研究都是由行业资助的，直到最近，这些药物的负面效应也几乎从未被发表过。对于药物特异性的声明也受到了严重的质疑。尽管如此谨慎，抑郁症仍被视为一种大脑问题，这种观点保持着它的吸引力，甚至对怀疑论者也是如此。当报纸上的文章指出某些药物（如帕罗西汀）的危险性，暗示它们会增加自杀的风险时，对其原因的解释仍是基于生化学：药物会引起自杀的念头。因此，药物的批评者和它的制造者一样相信：我们的思想和行为可以被生化学所决定。

这些批评仅仅是在说药物不够好：它们需要更有针对性，促进积极而不是消极的想法。这种观点完全忽略了一点，即自杀有时可能是由最初的诊断不当导致的，例如我们稍后将看到的那些将忧郁症误诊为“抑郁症”的情况。同样重要的是，这种观点没有考虑到抑郁症本身可能是一种保护机制，如果去除它，绝望的行为会更有可能发生。事实上，一些研究认为轻度抑郁可以防止自杀。在其他情况下，药物抑制一个人的精神状态的方式可能会造成防御的短路，这种真正的防御抵抗着那些自杀的感觉。

“抑郁症仅仅是一种生物学疾病”，这一神话已经取代了对人类面对丧失和沮丧时各种反应的详细研究。社会和经济力量无疑在这场将悲伤转化为抑郁的努力中发挥了作用。从某种意义上说，我们被教导着要把人类情况的几乎每个方面都视为我们有意选择和潜在控制的对象，因此，当制药公司兜售它们的产品时，会利用我们的自我形象中的这些现代成分做文章。我们可能病了，但我们可以选择吃药，这样就会好起来。如果不这样做，就会显得不理智和具有破坏性。即使是在秘鲁利马的棚户区，色彩鲜艳的大型海报也在刺激公众向他们的全科医生索要名牌的抗抑郁药物。据称，这些药物会让我们恢复到原来的自我。

尽管已有很多研究表明，抗抑郁药物实际上并没有取得它应有的效果，但是我们的社会似乎只对正面的公关感兴趣。我们知道，大多数的研究是由行业资助的，这些药物并不像它们声称的那么有效，它们确实有着严重的副作用，并会产生明显的戒断问题。我们也知道，随着时间的推移，心理疗法提供了一个更好且更坚实的治疗。然而，伴随着制药公司那些新的、听起来很科学的宣传，这些药物的处方仍被不断地开出。在全球范围内，这构成了一个规模高达数十亿美元的市场，想要让行业的内部人员下决心关闭这个市场，可谓痴人说梦。

在英国，制药业是盈利排名第三的经济活动，仅次于旅游业和金融业。英国国家医疗服务体系（NHS）在英格兰的药物支出约为数亿英镑，其中约 80% 花费在专利品牌产品上。似乎有必要对相关研究进行无党派的（non-partisan）评估，然而目前，在负责为国家医疗服务体系筛选和批准药物的 35 名政府委员会成员中，有 27 人从制药行业获得私人薪水。如果研究这类药物的个体研究人员可以得到研究成果的 50 或 100 份期刊抽印本并寄送给同事，那么由行业资助的研究成果可能会获得 100000 份重印本，并通过免费分发给医生而获益。这些经济因素造成了一种错觉，即支持这些药物的意见是均衡的。

如果不这样做，就会显得不理智和具有破坏性。

这里的问题不仅仅是获取信息，首先要明白什么才算信息。研究一种特定的抗抑郁药物可能并非那么困难，但是一个试图质疑抗抑郁药物本身有效性的项目将很难找到资助。开展这些研究并传播其成果需要强有力的支持，这意味着只有工业界才真正拥有这种资金。此外，为了使这些研究被认为是“科学的”，它们必须使用与药品供应商相同的语言和诊断系统。否则，人们会认为无法进行有意义的比较。这产生了一个不幸的后果：即使是最基本的概念，如抑郁症本身，也倾向于避免被严格审议。

然而，为什么我们要将抑郁症视为一个单一的、独特的实体呢？显然，这是制药业希望我们做的，因为这有利于那些声称能够治疗它的药物的销售。但我们不应该让制药公司独自承担责任。当代社会——也就是我们自身——在塑造我们看待自己和疾病的视角的过程中也发挥着作用。当问题出现时，我们希望能够快速地命名它，这使得我们更容易接受医生和制药公司为我们提供的标签。我们中的大多数也不想费力地探索自己的内心世界，这意味着我们更愿意把症状看作局部困扰的迹象，而不是关乎自身整个存在的困难。能够把我们的不适、焦虑或悲伤归类到“抑郁症”这个笼统的术语之下，然后吃一片药来治疗，自然会比把我们的整个生活放在心理显微镜下观察更有吸引力。

但是，如果抑郁症本身就像那些被告知自己患有抑郁症的人一样，是复杂多样的呢？为什么不把抑郁症的表现症状看作更类似于发烧这样的状态呢：它们可能在不同的人身上看起来是一样的，但其病因非常不同。就像发烧可能是疟疾或普通流感病毒的症状一样，食欲不振也可能是不知不觉陷入爱河的迹象，或者是因为拒绝了他人的过分要求，又或是缘于某些隐秘的悲伤。这些原因永远无法在十或二十分钟的全科医生诊疗中被发现，它们需要长时间详细的倾听和对话。在表面现象——如情感淡漠、失眠和食欲不振——与产生这些状态的潜在问题之间存在着至关重要的区别，而这些问题通常与我们的意识相距甚远。

那么心理疗法呢？作为与药物治疗相对应的必要手段，想必患者很容易通过全科医生和医院接触到它们。它们不是恰好为抑郁症患者提供了他们所需要的倾听空间吗？不幸的是，情况远非如此。心理疗法通常可用，但这个术语本身可能具有误导性：它几乎总是指短期的认知行为疗法（CBT），而很少指长程的精神分析治疗。CBT 将人们的症状看作是错误学习的结果。通过适当的再教育，人们可以纠正自己的行为，使其更接近被期望的规范。CBT 本身就是一种针对心理卫生的调节方式。它没有为存在于人类生活核心的性或暴力的现实留下空间。这些被视为异常现象或学习错误，而不是原初的、根本的冲动。同样，症状也不被视为真相的载体，而是需要避免的错误，这个问题我们将在本书后面的部分讨论。

然而，CBT 几乎是医疗信托机构提供的唯一的心理疗法。原因很简单：它有效。但不是我们所希望的那样。作为一种表面的治疗，它无法触及无意识的情结和冲动。它所能做的就是提供让英国国家医疗服务体系的管理人员满意的书面结果。它配备了自己的评估测试和问卷，往往会给出非常积极的结果。从书面上看，它可以帮助人们摆脱症状，并让他们更快乐。但是，除了问卷调查方法众所周知地不可靠之外，它也没有考虑到人们的未来或日后可能出现的其他症状。当这些症状出现时，病人最终又回到了候诊名单上，由于表面症状可能已经变得不同，所以第一次治疗看起来并不像是失败了。表面现象和潜在结构之间的差异又一次被忽略了。

抑郁症的精神分析疗法与 CBT 非常不同。如果一个病人说“我很沮丧”，分析师不会声称知道这意味着什么，或者什么对他们是最好的。相反，这将是一系列有待拆解和探索的问题：这句话对那个特定的人意味着什么？目前的问题如何被他们的无意识精神生活所塑造？分析师并不比他所面对的病人更清楚，他们的首要目标并不是消除症状，即使最后结果如此。相反，重要的是允许症状中所呈现的东西被清晰地阐述出来，尽管它们可能与社会规范相冲突。在精神分析中，分析师并不是专家，病人才是。

它也没有考虑到人们的未来或日后可能出现的其他症状。

病人当然比分析师更了解他或她的问题根源，但这种知识相当奇特。它不是意识的知识，而是无意识的知识。病人不知道自己知道它，就像我们可以意识到自己的梦有某种含义，却无法说明或解释它们。分析旨在将无意识的材料揭示出来，这将永远是一个困难和不可预测的过程。没有什么是可以事先知道的，病人和分析师之间的关系很可能会变得像任何其他形式的亲密人际关系一样动荡不安。分析的这些特征意味着，它很难符合当代反风险社会所看重的东西：迅速和可预测的结果、绝对的透明和对不必要行为的消除。声称提供这些解决方案的正是 CBT，而不是精神分析。然而，付出的代价是一种美容式的治疗，它针对的是表面问题而非深层问题。

对哀悼和忧郁的思考能够让我们超越这些表面特征，找到隐藏在它们之下的东西。与宣传最新的抗抑郁药物不同，它对任何人来说都不意味着大生意。然而，当我们阅读了一篇又一篇将抑郁症视为大脑疾病的论文时，我们完全没有意识到，许多人经历惰性和对生活缺乏兴趣，其核心在于失去了一段珍贵的人际关系，或产生了个人意义层面的危机。如果这些因素被完全认识到，它们就会变成“压力”的模糊说法，并被降级到诊断的边缘地带。在我们新的黑暗时代，个人经验和无意识的内在生活已经被排除在我们被鼓励思考自己的方式之外。我们的需求和愿望以其表面价值被理解，而不是被看作对冲突和通常互不相容的无意识欲望的遮蔽。

“抑郁”是一个太过笼统的术语，在这里对我们没有帮助。虽然并不是所有抑郁状态的出现都暗示着潜在的哀悼或忧郁，但这些概念仍然可以让我们更清楚地处理丧失的问题。它们可以告诉我们为什么抑郁反应会发展成一种严重的、持续的沮丧，有时甚至会发展成一种可怕的、无休止的自责和内疚的噩梦。在日常生活中，抑郁状态最明显的诱因与我们的自我形象有关。有些事情的发生让我们质疑自己希望被别人看到的方式：老板批评了我们，爱人变得疏远，同事不认可我们的成就。换句话说，我们讨人喜欢的理想形象被刺穿了。

但是，抑郁不仅可能发生在理想形象受损的时刻，也可能发生在我们真正实现理想的时候：打破世界纪录的运动员、终于征服了目标的引诱者、获得期待已久的晋升的员工。在这种情况下，我们的欲望突然消失了。我们可能多年来一直在努力实现某个目标，但是当不再有任何东西可以实现时，我们会感觉到生命的核心存在着空虚。大多数人在考试结束后都会以某种形式经历这种情况。等待已久的时刻已经到来，现在只有忧伤。

这些抑郁状态并不总是导致长时间的、严重的绝望和沮丧，但是当它们出现时，我们可以怀疑这是哀悼的问题，在某些情况下，是忧郁的问题。起起落落当然是人类生活的一部分，把每一段忧伤的经历都归结为病态是错误的。但是，当低潮开始像滚雪球一样越滚越大，积聚起自己的抑郁势头时，我们必须问一问，它们还重现或吸收了哪些其他的问题。在大多数情况下，有意识的内省是无法触及这些的，需要仔细的分析和对话才能使之变得更清晰。

已经被排除在我们被鼓励思考自己的方式之外。

一位年轻女子在终于能够搬去和男友同住时，陷入了严重的抑郁。他们的异地恋已经持续了两年，每个周末都会轮流穿越大西洋去看望对方。当男友同意搬到伦敦时，令人疲惫不堪的航班、时差和奔波劳累似乎终于要结束了。现在他们可以待在一起，第一次共享一个空间。两个人都充满了希望，然而在他来了没几天之后，她开始变得悲伤、迟钝和焦虑。随着这些感觉越来越强烈地充斥着她，这段关系破裂了。直到几年以后，她才在自己的分析中理解是什么导致了她的抑郁状态。为什么偏偏在她如愿以偿的那一刻，一切都土崩瓦解了呢？

直接的解释就是，她现在已经没有了欲望。她的恋爱关系的特点是渴望和距离，现在这些障碍都已消除，没有什么可向往的了。抑郁是这一达成所带来的空虚的结果。虽然这种观点可能有一定的道理，但实际情况更复杂。这段异地恋究竟是由什么构成的呢？当她描述周末往返美国的旅程时，她意识到，对自己来说关键的是离别时刻；换句话说，是她不得不说再见的时候。她的记忆都集中在希思罗机场或肯尼迪机场那些泪流满面的感人场景上。但为什么它们如此重要呢?

在她 14 岁的时候，她的父亲死于癌症，然而家里没有人告诉她父亲得了什么病，也没有人告诉她父亲会死。她知道他的身体不舒服，但他去世的消息却如同一场可怕而无法预料的冲击。她一直以为很快就能见到他，但是当她被带出教室并被告知这个噩耗时，她说，好像“一切都没有意义了”。他已经在医院住了几个星期，可她并没能见到他。他去世了，但她从未能说再见。

她现在已经明白是什么维持了她和男友的关系，又是什么结束了这段关系。她爱上了一个生活在远方的男人，这并非偶然。周末的旅行让她上演了她所说的“一百次告别”。每次他们分开时，她都会情绪强烈地说再见，这正是她未能对父亲做到的。正是她再也不能说再见的那一刻，也就是男朋友搬到伦敦、消除了他们之间距离的那一刻，她的爱开始消退，抑郁开始了。在抑郁的情绪之下，是对她死去的父亲的哀悼。

要思考丧失和哀悼的问题，我们可以从弗洛伊德在 1915 年起草并在大约两年后发表的简短论文《哀悼与忧郁》开始。我们可能会想当然地认为，哀悼和忧郁都涉及对丧失的反应，但是当弗洛伊德写他的文章时，这一点并不明显。如果哀悼是指丧失之后的悲伤，那么将忧郁与丧失的经历相联系绝不是一种被接受的观点。在弗洛伊德之前，医学文献并没有以这样一种系统的方式将它们联系起来。

在阅读更早的作品时，我们偶尔会发现忧郁和丧失之间的联系，但它们往往被视为偶然的、关联毫不紧密的细节。于 1621 年首次出版的《忧郁的解剖》一书的作者罗伯特·伯顿（Robert Burton）曾打趣说，“很少有人知道忧郁，但更少的人不知道忧郁”，不过最近对忧郁概念的研究突出了它的变化形式和典型症状的不稳定性。如果我们今天把它与忧伤或痛苦的怀旧相联系，那么在过去它常常与躁狂状态或创造力时期联系在一起。浏览不同的描述，我们会发现最常见的症状是没有明显原因的恐惧和悲伤。直到 19 世纪，悲伤和情绪低落都不是忧郁的定义性特征。事实上，对单一主题的执着——这在后来被称为“偏执狂”——是一个更普遍的标准。我们从这些描述中提取的忧郁症的临床图景更强调焦虑，而不是抑郁的感觉。

这似乎令人惊讶，尤其是考虑到一些精神病学的见解倾向于把焦虑和抑郁分开。虽然大多数精神科医生都很清楚这两种状态不可能如此轻易地加以区分，但在文献中仍然经常会发现它们被分别对待。然而，任何一个经历过丧失的人，都可能熟悉这种令人不安的节奏：在一种耗竭感之后，紧接着到来的是预期中的恐惧。刘易斯（C.S. Lewis）在《卿卿如晤》（A Grief Observed）一书中描述妻子死于癌症后自己的感受时，第一句话就是：“从来没有人告诉我，悲伤的感觉与恐惧如此相似。”事实上，焦虑最纯粹的形式存在于忧郁中，我们稍后将试着解释为什么会出现这种情况。

弗洛伊德认为，哀悼和忧郁都是人类对丧失经历做出的反应，但他如何区分它们呢？哀悼是一项漫长而痛苦的工作，它让我们与失去的爱人分离。弗洛伊德写道：“它的作用是将幸存者的记忆和希望从逝者身上分离出来。”那么，哀悼和悲伤是不同的。悲伤是我们对丧失的反应，而哀悼是我们处理这种悲伤的方式。与我们失去的人有关的每一段记忆和期望都必须被重新唤起，并遭受这样的判断：他们永远地离开了。这是一段困难和糟糕的时期，我们的思想总是回到我们失去的那人身边。我们想起了他们在我们生活中的存在，我们翻看回忆里一起度过的时光，我们想象着在街上看到他们，当电话铃响时，我们期待听到他们的声音。事实上，研究者们称至少有一半丧失所爱的人会对他们失去的爱人产生某种幻觉。在哀悼的过程中，逝者一直萦绕在我们的心头，但每一次当我们想起他们，我们情感中那些强烈的部分就会减少一分。

诸如逛商店、逛公园、看电影或去城市的某些地方，这些日常行为会突然变得异常痛苦。我们去的每一个地方——即使是最熟悉的地方——都会唤起我们与所爱之人在一起时的记忆。如果在超市购物或和伴侣在街上散步从来都不是什么特别的经历，那么现在这样做就会变得很痛苦。重要的不仅仅是与那些地方有关的快乐记忆的重现，还有我们知道再也不会在那里见到他们的事实。甚至新的经历也会变得痛苦难忍。看一场电影，欣赏一个展览，或者听一段音乐，都会让我们想要与失去的人分享。他们不在这里的事实让我们的日常现实显得极其贫瘠。我们周围的世界似乎有一片空白，一种空虚。它失去了魔力。

悲伤是我们对丧失的反应，而哀悼是我们处理这种悲伤的方式。

随着时间的推移，我们的依恋会减轻。弗洛伊德告诉他的一个病人，这个过程需要一到两年的时间。但这并不容易。他说，我们在面对任何引起痛苦的活动时都会退缩，因此“在我们的内心中对哀悼有一种反抗”。这一点很重要，但可能被忽视了。弗洛伊德认为哀悼并不是自然的。它不会自动发生，我们甚至可能在没有意识到这一点的情况下，尽最大的努力去抵抗它。然而，如果我们能跟随哀悼的过程，痛苦就会减少，悔恨和自责的感觉也会随之减轻。我们一点一点地意识到所爱之人已经离开了，我们对他们的依恋能量会逐渐变弱，直到有一天，依恋的能量可能会附着在另一个人身上。我们会意识到，生活仍然可以给予我们一些东西。

一位女性在很小的时候就失去了母亲，母亲曾经工作过的糖果店的形象一直清晰地萦绕在她的脑海中。店铺的摆设、颜色和气味，一切都如同多年前一样呈现在她眼前，据她说，现在这些形象甚至更为清晰。这些感觉由于母亲的去世变得更加强烈，仿佛被她的离开放大了似的。作为承载着逝去母亲的标记，它们的强度会有所增加。但是，在漫长又艰难的哀悼工作之后，她第一次梦到了糖果店，它的周围是其他的店铺。“这家糖果店，”她说，“只是众多商店中的一家。”哀悼消减了她对这个珍贵标记的依恋，糖果店也不再特别了。

弗洛伊德在这里指的不仅仅是哀悼。他使用了“哀悼的工作”这个短语，它与其在《梦的解析》（Interpretation of Dreams）一书中引入的概念相呼应：“梦的工作”（the dream work）或“做梦的工作”（the work of dreaming）。梦的工作是将我们可能有的思想或愿望转变为显化而复杂的梦境。它由移置、扭曲和凝缩构成，与无意识本身的机制相同。弗洛伊德用同样的表达方式来谈论哀悼，或许是为了表明，重要的并不只是我们对逝去爱人的那些想法，还包括我们如何处理它们：它们被组织、安排、浏览和改变的方式。在这个过程中，我们对失去的人的记忆和希望必须以它们被登记的各种不同的方式唤起，就像观察钻石时不能只通过一个角度，而是要从所有可能的角度去观察，这样才能看到它的每一面。用弗洛伊德的术语来说，丧失的对象（the lost object）必须在其所有不同的表象中被触及。

当弗洛伊德在这里谈论“丧失的对象”时，他不仅仅是指一个因死亡而失去的人。这个短语也可以指因为分离或疏远而带来的丧失。我们失去的那个人可能还在现实中，尽管我们与他们的关系性质将会改变。他们甚至可能和我们住在同一所房子里，或在同一个城市，很明显，丧失的意义取决于每个人的具体情况。丧亲之痛可能是一个最明显的例子，因为它标志着真实的、经验性的缺失，但是弗洛伊德想要让他的思想涵盖更广阔的范围。重要的是，我们生活中很重要的参照点被移除了，而它早已成为我们依恋的焦点。在哀悼中，这个参照点不仅被移除，而且其缺失被记录下来，不可磨灭地铭刻在了我们的精神生活中。

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题图为电影《她》（2013）剧照

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