跨省医保报销，为什么这么难？

本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），原标题《跨省医保报销提速，“钱随人走”有多难？》，作者：严雨程、葛书润，题图来自：视觉中国

时隔六年以后，一份关于跨省异地就医直接结算的国家级文件《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（简称《通知》）于7月底发布。

作为中国医保系统的一项重要工作，虽然“全国互联”的愿景已经初具雏形，但跨省医保支付仍然存在着很多落地中的问题。尤其是各地医保政策长期不统一，仍有少数参保人在使用跨省异地就医直接结算服务时的用户体验不够好。

比如，在传统手工报销和直接系统结算两种方式并行的当下，很多地方的这两种方式报销比例差异不小，以至于这些人宁愿退回到繁琐的手工报销方式。

在此背景下，出台《通知》的考量呼之欲出。在这份由国家医保局和财政部为牵头单位的文件里，最重要的愿景可以概括为“统一标准”，即统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付的政策。但《通知》并没有给出此愿景具体的时间表和定量指标。

不过，《通知》还是以定量的形式设定了几项重要的目标任务：在2025年底前，住院费用跨省直接结算率要提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量要实现翻一番，达到50万家左右。

截至2021年11月，我国医疗机构数量有104.4万。要达到上述目标，国内近一半的医疗机构都要接入门诊跨省异地就医直接结算系统。而截至2022年6月底，全国跨省联网定点医药机构为24.67万家，即未来不到三年要翻番。

而从异地结算的全国规模来看，2021年全国住院异地结算费用增至约1107亿元，是2018年的3.35倍。其中医保支付比例维持在58%左右。门诊跨省直接结算试点一年后，2021年人次数也已超949万。

回顾跨省异地就医直接结算工作的发展经历，一些难题始终在迂回曲折中求解。比如，医疗资源富庶的地区会否因便利的跨省异地就医直接结算政策，过度吸取周边医疗资源贫瘠地区的医保资金？而优质医疗资源集中的就医地医疗机构，是否有可能因此吸引过多的外地求医者，出现本地医疗资源挤兑？

多位跨省异地就医直接结算工作的研究者向八点健闻表示，从目前的推行情况和研究数据来看，上述风险在研究结果中并未得到证实。

相比之下，更让专家们觉得需要改变的，是地方政府对医保资金的看法，“医保的钱是用来给老百姓看病的，不是用来养本地医院的。医保资金应该跟人走，‘钱随人走’是常态，而不是相反。”

源于异地安置退休人员，全国联网更易监管

跨省异地就医医保直接结算并不是个新问题，集中起于知青返城一代的年老之时。作为影响跨省异地就医体验的重要因素，早在2009年的新医改文件中，就作为全民医保制度的配套措施而被提出。

如果我国医保资金是全国统筹，这项工作本身就不存在，一切结算都能在国家层面实时计算。但是由于我国医保资金统筹级别不高，加之各地医保政策也不一致，让这件事实现起来如同蜘蛛布网一般麻烦。

所以，也有部分专家曾对此表示困惑甚至反对在这项工作上耗费人力物力，认为不如把精力聚焦在更需要解决的问题上。

真正推动此事提上日程的要归功于一个特殊群体——异地安置退休人员，即长期在外工作后返回原籍，并获得户籍的退休人员。

在共和国建立初期，一批来自东部发达地区的青年人，前往边疆支援建设。

他们背井离乡奉献了青春，普遍长达十余年。其中，大约200万人最终得以返回原籍，并获得了一个“异地安置退休人员”的身份，但其职工医保仍然缴纳在异乡，这给他们暮年时的就医需求带来了挑战。

这些异地安置退休人员普遍年龄大、医疗负担重，又长期无法返回参保地，备受异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题困扰，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。

他们的需求引起了当时决策者的关注，并且决心为他们解决这个难题。于是，以他们作为这项工作的起点，异地就医费用直接结算工作的序幕徐徐拉开。

在工作推进的过程中，执行推进者意识到，反正都是要搭建一套系统，与其只解决异地安置退休人员的就医问题，不如将其他有相同需求的人群也纳入进来。

此后，确立了异地安置人员、长期居住人员、常驻外地人员和转诊转院人员这四类人可以备案的形式享受跨省异地就医医保直接结算。而在最新的7月份通知里，更多人群被纳入进来，并且将人群分为两大类，长期在外省和临时在外省。

与带量采购、医保支付改革等相较，跨省就医医保直接结算是医保领域的“小事”，最近几年才开始快速推进，并且很快取得了阶段性成果。

实际上，国家医保局推动此项工作的意愿很强。推行跨省异地就医费用直接结算，加强医保资金监管的动机从一开始就存在。

由于参保地对就医地的医疗机构和诊疗行为难以监管，跨省异地就医曾经是医保资金浪费的重灾区，甚至就医地医患共谋骗取医保资金的消息不绝于耳。而一旦跨省异地就医直接结算工作启动，诊疗行为中的每一步都会被信息化网络所覆盖，审视和智能检查至少能够倒逼医疗机构规范自律，合理使用医保资金。

中国社科院公共经济学研究室主任王震的一份研究显示，跨省异地就医住院费用直接结算以后，异地就医的次均费用反而比之前下降了不少。

“手工报销年代，由于信息流通不畅，对参保地来说，异地就医费用监管是个黑箱，患者拿回单子时已成定局，所以经办机构只能照单全收。但是直接结算全国联网以后，监督从事后变成了实时，一切都放在了阳光下。医生会考虑得更多，主动规范自己的诊疗行为，避免浪费甚至骗保现象的出现。”

长三角率先试水，堵点多在参保地

高铁纵横联结，使外出务工变得极其便捷，日渐呈现出一个流动中的中国，而跨省异地就医直接结算工作正是一个鲜活切面。

在手工报销时代的早期，因为总额不高，跨省异地就医费用曾被叫做“零星报销”，但是随着人口流动越来越频繁，这部分的费用越来越多，让不少医保经办机构窗口负责“零星报销”的工作人员数量也越来越多，甚至能达到总体工作人员的一半。这给医保经办机构带来巨大的人员管理压力。

为了解决这个问题，作为人口流动最频繁的城市聚集地，长三角地区成为最早一批试点区域，开始探索求解。

相比碎片化的门诊费用，住院相对比较低频，而单笔金额数却比较大，监管需求更高，搭建平台和处理数据的难度略低。

由易到难，跨省异地就医直接结算工作以住院为切口，迈出了谨慎的第一步。

早在2008年，上海就出台正式文件，针对长三角地区，以上海为中心搭建了一个委托代理结算模式。但这个模式并未覆盖整个长三角地区，而是让上海及与其人员流动频繁的城市点对点建立，比如江苏启东、浙江嘉兴等。

基于这个模式，这些城市将一部分医保报销业务委托给上海某区经办中心，减少他们的居民在上海和参保地之间来回奔波。

无独有偶，早年时，海南三亚与黑龙江省之间也采取过类似的模式。三亚有很多东北老人定居，为此黑龙江与三亚的人社局设立了一个专项制度，由黑龙江派出工作人员在三亚工作，办理报销业务。

这种派驻或者委托代理结算模式虽然解决了一部分需求，但终不是长久之计。要增强报销的便捷性，降低经办机构的管理成本，上海开始与一些城市之间尝试点对点联网，实行实时直接结算。

一开始，一些上海周边城市的医保局选定了上海市几家医院，直接与这些医院拉专线并打通数据接口，这些城市的参保人在上述医院就诊时，就可以享受直接结算服务。

后来，万达信息在上海打造了一个信息化平台，一端是上海的医院资源，一端是与上海签订协议的周边城市的医保局，通过这个平台中转，实现了更方便的直接结算，带来了由线到面的提升。

而这个中间平台的模式，也成为了目前国家正在使用的国家跨省就医医保费用直接结算模式的雏形。

另一个重要的背景是，2016年长三角一体化上升到国家战略高度。而跨省异地就医直接结算工作，正是“一体化”的重要组成部分和“亮点工程”。

在上海设立的长三角一体化办公室内，三省一市（浙江、江苏、安徽与上海）的医保系统领导干部都会在此处办公，减少了不必要的沟通协调成本。在这一特殊机制的推动下，长三角跨省异地就医住院费用直接结算工作得以快速推进。

2016年《政府工作报告》首次提出了加快推进异地就医结算基本医保全国联网。同一年，财政部与人社部发布“120号”文件，确定了跨省异地就医直接结算建立预付金制度，即国家平台按月组织清算，采取全收全支方式，各省之间互拨清算费用。2017年底，全国所有省份和统筹地区接入国家异地就医结算系统并联网运行，覆盖全部参加基本医保和新农合的人员。

2018年，国家医保局挂牌成立，为跨省异地就医直接结算的资金清算工作推进提供了可能。当年，即对这一课题进行了详细的研究摸底。当时，从就医省收款来看，排名前三的是北京、上海和广东，三省收款额占全国清算资金收款总额的6至7成左右。

同一年，具备一定落地难度的门诊实时结算开始在长三角试点，相关经验再次推广到全国。

目前在长三角三省一市的内部，无论是门诊还是住院，均可以使用医保卡实现无缝直接结算。受益于此，上海接收全国跨省异地就医门诊、住院的费用均逐年上升。2021年，跨省异地就医的住院总费用约161亿元，门诊总费用约12亿元。

但是在长三角以外的省份，由于结算链路太长，加之各地信息化程度不一，信息在传输过程中难免会出现堵塞，所以使用起来尚没有这么便利。

在上海一个异地就医费用直接结算的微信工作群里，每天都有很多医院员工反馈有病人就医后无法直接结算的问题，后经协调和数理统计发现，堵点基本都集中在参保地那边。

除了内与外的不便，长三角内部也有一些微妙的矛盾。八点健闻了解到，安徽马鞍山市每年有15%的医保资金会流向上海，这让当地医保部门对此颇有微词。

实际上，类似的情况在很多地方都有出现，医疗资源富庶的地区每年会“吸取”不少医疗资源贫乏地区的医保资金，地方医保部门认为这种现象给他们带来了压力，使得当地医院发展的资金更加紧张。

而随着跨省异地就医费用直接结算工作越来越成熟，患者就医便利度越来越高，这种趋势可能会更加显著。

王震认为，这是地方保护主义思维，“医保的钱是用来给患者看病的，不是用来供养医院的。”而回到跨省异地就医费用直接结算工作上，这是人口流动和异地就医的果，而不是造成人口流动和异地就医的因，所以认为这项工作加剧了医疗资源不足地区医保资金的流出是没有道理的。

王震团队曾做过两轮测算，在全国实行跨省异地就医住院费用直接结算的第一年，并未出现大量患者前往医疗资源富集地区就医的趋势。而通过对患者流出较多地区进行访谈后发现，这项工作也并未对当地的医保资金使用的总量和结构造成巨大冲击，“从全国来讲，异地就医所占医保资金使用的总量很低，只有不到6%。”

目录与报销政策不统一，“待遇倒挂”难解

据王震的课题组成员介绍，目前，我国的医保资金流转，是一个“复杂的网状结构”。以北京为例，每个月在收入来自30个省级行政区的的医保金的同时，也需要支出30笔——这30笔支出的审批流程，往往要经历35天。

30x30，意味着每个月有900笔医保资金在地区间流转，效率与工作量可想而知。

“如果医保资金是从全国层面统筹的，那现在的直接结算的系统根本没有存在的必要。”

课题组曾向有关部门建议，搭建一个树状的支付系统，即先在国家层面存一笔钱，在计算各地区在一个月内支出与收入的差额后，由国家相关部门统一结算。该方案即周转金模式，要点有二，一是国家平台设财政专户，二是扎差拨付。它能实现的功能包括归集各省预付金，按月拨付各省清算资金，归集各省清算资金。

这个方案听起来是个不错的解题思路，但是由于现实中的各种困难，比如统筹的资金如何进行财务管理等问题而被搁置。

此外，医保目录和报销政策不统一，让异地结算可能出现“待遇倒挂”的情况：参保人先全额垫付费用，再带着种种单据回参保地手工报销，能比直接结算报销得更多。这让患者用脚投票，宁可走更多繁琐程序，也不愿享受异地直接结算的便利。

王震举了一个例子，比如某地患者来北京看骨科，发现在北京的骨科高值耗材两万元的报销限额之下，回没有报销限额的老家报销反而更“划算”。

根本的解决之道是医保目录的全国统一。健康长三角研究院专职研究员李力表示，这种统一是“低水平的统一”，对处于低水平报销比例的人群而言是有利的，但想要让原本处于高水平报销比例的人群“不感受到损失”，却不是一件容易的事。

除了标准的统一，基础设施的铺展同样重要。7月《通知》中，着重提及了医保信息化、标准化的技术支撑，要求各省级医保部门按照统一接口标准规范，完善相关子系统，推进定点医药机构接口改造适配工作。

异地就医直接结算工作涉及国家、省级和地市级平台的三级管理信息系统信息交互。国家平台是所有省份的节点中心、交易中心和清算中心。参保人就医结束后， 就医地将参保人的就诊明细、备案信息上传至国家平台， 并通过国家平台反馈给省平台， 实现基本医疗保险费用的直接结算。

各医疗机构需要按照医保的接口标准和规范要求进行系统改造，实现与国家平台结算系统的业务对接。但资金是个大问题，做一套接口要十几万。这对大三甲而言尚可，但对小医院、乡村医院、社区医疗服务机构来说已是沉重的负担。

我国有390多个统筹地区，据国家医保局发布的数据，截至2022年6月底，全国跨省联网定点医药机构24.67万家，基本实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用，但这依然远远不够。

王震说，对这些中小型的医疗点而言，“本来患者就不多，有几个人来我这儿看病？看多少人能挣到这10万块钱？”

此外，由于各统筹区在系统建设过程中存在对接口标准的理解不一致、经费项目水平有限等诸多问题， 造成各省市在接入国家平台时， 标准相对比较粗糙， 直接结算工作开展后出现平台兼容不一、不稳定等现象， 经常会由于参数、对照错误等问题而无法结算。

虽然成本高昂、难度颇大，但统一端口、建设国家层面的医保平台势不可挡。李力说，国家级别的平台意味着更长的链路，承载更多地区的医保结算，这个过程肯定会出现一些问题，但准确率可以逐步升级，关键是把平台先搭起来。

此前，结算平台性能不稳定， 信息系统兼容性较差一直是个技术堵点，“但任何系统都有问题，在原先试点的时候，有20%结算不了，现在哪怕降到10%、5%，也是进步。”

基础设施一向有“正常时隐形，危机时可见”的特质。平台如此，政策体系莫不如此，在一个个具体问题、具体危机的解决中，一张医保异地结算的政策网络徐徐铺展、逐渐密实。

本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：严雨程、葛书润

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