低心率引发的意外遭遇
广陵晓阳
楼主 (文学城)
音乐：《Reflection》
又题： 第二次做肠癌筛查肠镜的遭遇
结直肠癌(colorectal cancer)是世界范围内常见的癌症，威胁人们的生命。多年前的健康指南建议普通风险人群的肠癌筛查是从50岁开始，由于近年来调研肠癌发病年龄分布的新发现，如今健康指南调整肠癌筛查从45岁开始；而有肠癌家族史或已知有增加肠癌风险因素的高危人群则另作别论，肠癌筛查应该开始得更早以及检测得更勤。
因为相信预防重于治疗以及对自己和家人健康的重视，我带动家人一起积极遵守医学健康指南中各年龄段相对应的检测，包括做肠癌筛查。在诸多的肠癌筛查方法中，我先生选择了每3年一次的Cologuard，我选择了每十年一次的肠镜（screening colonoscopy）。这些肠癌筛查的方法各有利弊，在网上可搜索到许多相关信息，在此不重复，而是记录我本周一做肠癌筛查肠镜的遭遇，给与我类似健康状况的亲朋好友作为参考，也为我十年后再次做肠癌筛查肠镜时留下一个提醒。
本周一，我做了人生中的第二次肠癌筛查肠镜；与第一次平安无恙做肠镜的经历不同，这次出乎意料地遭受了本该可以避免的一些副作用。以下是做完肠镜之后我与在美国工作多年的两位临床医生校友的对话，L学兄是一位临床经验丰富的麻醉科医师，Z学妹是一位临床经验丰富的胃肠科医师；非常感谢他们俩的专业释疑和指导。
1. 交流一
周二上午，我： 与麻醉专家学兄分享昨天被麻的经历以及请教一个问题。按照普通风险人群结直肠癌筛查指南，我在昨天下午做了每十年一次的colonoscopy screening。十年前做过第一次，除了觉得做肠镜前的预备程序稍有麻烦，没有其它特别的不适。然而，没想到的是昨天做肠镜麻醉时由于我心跳每分钟只有40 （因长期长跑锻练造成，医生说这不是病态），负责麻醉的护士告诉我需要用药调整上升到70才能使用麻醉药，我同意了这样的处理。只是没想到上调心率的药对我的副作用挺大，肠镜结束醒来后咽喉部严重发干、发紧，甚至有疼痛感，造成口渴、发声困难、以及声音沙哑。刚开始我误以为他们对我使用了插管麻醉而不是静脉点滴浅麻，是护士解释我描述的那些症状是上调心率药的副作用。我很好奇，向你请教的是：一个健康人因长期长跑造成的心率每分钟40能在不上调心率的情况下做麻醉吗？预先谢谢你帮助释疑。
麻醉专家L学兄：先祝贺一下，第二次screening colonoscopy说明你也是奔花甲了。你所被用的药是Glycopyrrolate, 中文名字叫格隆溴铵。该药是胆碱能受体拮抗剂。我们都学过药理学，胆碱能受体主要有两种，一种叫m受体，一种叫n受体。m受体激动的时候迷走神经就会亢进，心跳就会变慢，所以把m受体阻断以后，心跳就会加快。如果是全麻下插管的话，我们一般会用芬太尼，降低机体的应急性，以及肌松剂，帮助插管。特别是短期的手术，常用一种去极化肌松剂叫司可林。这两种药会进一步使心跳减慢（机理仍不太清楚，可能与迷走神经有关）。如果是全麻插管，尤其是colonoscopy这样的short procedure，会使你心跳快一点，但是作为一个健康如你的‘’病人‘’，colonoscopy只需要一点镇静剂，常用的是propofol，国人常称之为‘’牛奶‘’，美国人常戏称‘’Jackson Juice‘’（就是Michael Jackson用其镇静催眠的）。完全没有必要用格隆溴铵。
我： 大谢学兄耐心专业的详解！你说得太对了！10年前，我第一次做肠镜时是在我们医院总部, 也是我上班的地方；恰好做肠镜和麻醉的医生都是我认识的同事；那时我已经跑过2次全程马拉松。昨天查了一下记录，当年的心律是48，没有用增加心跳的药。昨天是在我们医院的西部分院，离我家很近，我就图个方便。昨天为我做麻醉的不是医师，而是nurse anesthetist 。
L学兄：你现在所经历的是格隆溴铵的副作用，就是抑制唾液腺分泌（dry mouth），视觉模糊（ Blurred vision），身体发热（燥热）等。不过不会太长时间。
我：是的，今天早晨醒来，心率已降至52；另外，咽喉部不适也大有改善。不过，昨天的副作用经历挺遭罪的，搞得我将来都想用每3 年1次的Cologuard代替了。
L学兄： nurse anesthetist必须under supervision of MD。是MD 没有pay attention。
我：原来如此呀，可恶的没有认真pay attention的麻醉师[Angry][Grin]。
2. 交流二
周二下午，我： 大约一个小时前，医院一位GI护士打来电话询问跟踪我的状况，我如实回答；她说她将向相关医师汇报。很快，我收到一位男士打来的电话，他自报是麻醉医师，向我解释我遇到的是Glycopyrrolate副作用（正如你所说）；接着他吧啦吧啦地解释此药的作用机理以及为什么用此药。我直入主题问他昨天用的剂量对我来说是否太大；他诚实地说没有预料到我对此药这么sensitive, 早知如此，应该只用一半量；听他这么说，我也可以理解，没有人先天先知。他告诉我十年后再做肠镜时要告诉医护人员这个经历。
L学兄：你就根本不需要用Glycopyrrolate。
周三上午，胃肠科专家Z学妹：你可能只需要versed 2-3 mg and fentanyl 25mg 就可以了。我们对健康人和ASA I 病人做镜子还是用Fentanyl and versed.
我：非常感谢GI专家学妹，将你的评论和L学兄的评论一起保存了。很显然这次做肠镜的麻醉师经验不足，水平欠佳。他昨天打电话来时态度挺好并且不止一次向我道歉使我经历了较为严重的副作用。他知道我很健康以及低心率是因为长期长跑和马拉松训练造成，昨天在电话中他还特别嘱咐我这几天不要跑步，而是从散步逐渐回归到跑步。幸好我事先在网上查过Glycopyrrolate的metabolism and pharmacokinetics，没将他的话当真，而是根据自己的身体状况和感受而定。昨天本应是我Grandma’s Marathon 训练计划中的强度大的intervals ，为了安全起见，我没做。但昨天适好是圆周率日（3月14，3.14），我们跑步俱乐部举办跑π（3.14英里，即5公里）活动，我愉快地跑了两个π（6.28英里），没有任何不适。所以，那位麻醉师不仅在我做肠镜时错误指导麻醉护士，而且对Glycopyrrolate副作用的善后也是误判。为我曾经工作的医院有这样平庸水平的医生感到遗憾。后来，我进一步了解到在我们医院的社区分院的水平与医院总部的水平还是有一些差距的，十年后再做肠镜我会象第一次那样回总部做。
小结： 人生无常，我莫名其妙地吃了这么一个苦，一个原本可以避免和不必发生的事。除了教条，我认为那位麻醉师经验不足，水平比较差，我甚至觉得他是过度医疗。我一个健康的人被折腾了这么一番挺遭罪；若一个真正的病人被折腾，那将是怎样的痛苦呀。无论在哪个国家，都有可能遇到庸医，但愿这样的庸医罕见。
照片1-3: 我退休前工作了二十多年的医院大约于5年前建立了这个西区分院，虽然无法与总院相比，但分院环境还行，工作人员也挺友好；遗憾的是我遇到了一位专业水平较为平庸的麻醉科医生，而做肠镜的胃肠科医生的技术水平还是挺好的。
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