卵圆孔未闭到底要不要治？
作者：蔡小胖走路带风
来源：双鸭山科研小黑屋
卵圆孔和卵圆孔未闭是什么？
卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道。胎儿时期，母体脐静脉血经卵圆孔将氧气与营养物质带到左房，进而运输至全身细胞。
出生后，随着左房压力升高和肺动脉阻力降低，卵圆孔发生功能性闭合，随着房间隔原发隔和继发隔相互靠近、融合，大多数人的卵圆孔在出生后1年内实现解剖性闭合。
3岁以后，原发隔和继发隔未完全融合，称之为卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO），以下将简称PFO。
在1岁以上的全人群中，PFO的发生率约为25%，也就是说，每4个人中就有1个PFO，1-29岁人群中的发生率为30%，30-79岁人群发生率为25%，80岁以上的发生率为20.2%。也就是说每4个人中就有1个PFO，可谓是你有我有全都有啊～
接下来开始进入正题，将从PFO的解剖和分型、PFO相关卒中、PFO临床诊断及治疗等几个方面来介绍。
PFO的解剖和分型
PFO的直径范围为3-18mm，平均值为8mm，且PFO的直径会随着年龄的增加而增大。PFO的形态与心脏瓣膜类似，通常情况下，左心房压力比右心房压力高3-5mmHg，PFO应处于关闭状态。
当慢性或短暂性右心房压力超过左心房压力时，原发隔被推开，PFO出现右向左的分流。
PFO可分为简单型和复杂型。简单型PFO的特征包括：直径小于8mm，无房间隔膨出瘤（atrial septal aneurysm, ASA），无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网，无肥厚的继发间隔，不合并房间膈缺损（atrial septal defect，ASD）。
若PFO的直径大于等于8mm，或合并有ASA、过长的下腔静脉瓣/希阿里氏网、肥厚的继发间隔、ASD中的任何一项，即为复杂型。
PFO的诊断
PFO的诊断手段包括经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE），经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE），右心声学造影，颅脑发泡实验等。
TEE是目前诊断PFO的金标准，可区分简单型和复杂型PFO，根据PFO的大小，可将PFO分为小PFO（小于2.0mm），中PFO（2.0-3.9mm），大PFO（大于等于4.0mm）。
右心声学造影是目前临床上的常用诊断手段，简单地来说就是在静息状态和Valsava动作下，将声学造影剂（agitated saline contrast, ASC, 10%气泡+80%无菌生理盐水+10%血液）弹丸式推进前臂的大静脉中，观察3-5个心动周期内左心房内的气泡数。根据静止单帧图像上左心腔内出现的微泡的最大数量来判断PFO分流程度分级。（见表1）
PFO相关卒中
既然大多数的PFO没有症状，它的危害是什么呢？
PFO的最大并发症是反常栓塞（paradoxical embolism, PE），即静脉系统和右心房的血栓通过心内或肺内的异常通道从右心系统进入左心系统，引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞。
通常来说，静脉系统血流速度较慢，易形成微小血栓，在卵圆孔闭合的情况下，静脉系统的血液通过肺部毛细血管网的过滤后，微小血栓无法到达左房进入全身体循环系统。
而在PFO的情况下，静脉系统的细小血栓直接通过未闭的卵圆孔到达左房，进而随血液到达全身，造成包括脑血管、冠脉、内脏血管及周围血管的栓塞。
卒中是PFO最主要的并发症，可表现为皮质缺血、白质缺血或视网膜卒中，通常为细小而广泛的梗死灶。
如何判断卒中是否与PFO相关？
RoPE评分（表2）可作为判别标准之一。总分为10分，6分以上则提示卒中与反常栓塞有关。如表2所示，年龄越小、基础疾病越少者RoPE评分越高。换言之，PFO相关卒中是一项排他性的诊断，在不明原因栓塞（emobolic strokes of undetermined source, ESUS）患者中，PFO的发现率高达40%。
表2 RoPE评分
PFO的治疗
对于没有任何症状的PFO患者，无需治疗。在有症状的PFO患者中，目前对于PFO的治疗包括PFO封堵术和药物抗栓治疗。
表4列出了几项较有代表性的对比PFO封堵术与药物治疗后主要终点事件发生率的RCT研究，CLOSURE I研究纳入的人群为因不明原因卒中或短暂性脑缺血（transient ischemic attack, TIA）就诊的18-60岁PFO患者，其研究结果表明PFO封堵术与药物治疗对卒中复发的预防效力无显著统计学差异。
表4 经导管封堵PFO vs.药物治疗的RCT研究
推荐行PFO封堵术的情况有：
（1）既往有PFO相关卒中史，年龄介于16与60岁之间的患者；
（2）既往有PFO相关卒中史，有高危解剖因素的患者，如ASA；
建议行PFO封堵术的情况有：
（1）既往无PFO相关卒中史，患有斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征的患者；
（2）既往无PFO相关卒中史，有体循环动脉栓塞的患者（已排除其他原因）；
（3）既往有PFO相关卒中史， 60岁以上的患者；
不建议行PFO封堵术的情况有：
（1）既往PFO相关卒中史，有房颤病史的患者；
（2）无PFO相关卒中史，有偏头痛的患者；
（3）无PFO相关卒中史，患有减压病的潜水员患者；
（4）无PFO相关卒中史，患有血栓形成倾向的患者；
（5）无PFO相关卒中史，患有ASA的患者；
（6）无PFO相关卒中史，有TIA病史的患者；
行PFO封堵术+抗板治疗优于单纯抗凝治疗的情况有：
（1）既往有过PFO相关卒中史的18岁以上患者；
（2）既往有过PFO相关卒中史的具有高危解剖结构如ASA的患者；
行PFO封堵术+终生抗凝治疗优于单纯抗凝治疗的情况有：
（1）既往有过PFO相关卒中史的具有血栓形成倾向的患者；
（2）有深静脉血栓同时伴发PFO相关卒中史患者；
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