如果没有选择做手术，孩子会活下来吗……

公众号新闻

2022-11-03 17:11

*仅供医学专业人士阅读参考

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我国儿童癌症现状：实体瘤不可忽略

某纪录片中记录了这样一个病例（见下文），我们不妨带着这样一个问题“在面临选择时，你会做出怎样的决策？”，来看看这则病例的诊治经历和带给大家的思考。文末附专家精彩点评~

年龄小，肿瘤大，这可棘手了……

10月大的哈哈因发热（体温最高38.9℃）于当地医院治疗，当地医院按感冒治疗后无好转。而哈哈也变得精神萎靡、越来越瘦，但肚子却越来越大。后于某院门诊行腹部影像学检查发现，腹膜后左右两边各长了一个12cm左右的肿瘤。

图1 患儿CT结果（来源：纪录片截图）

因瘤体太大，几乎占据了患儿腹部的全部空间，已压迫患儿的肝脏、十二指肠等脏器，情况十分危急。

接诊医生紧急要求全院大会诊，按照CT所示肿瘤位置，结合哈哈的症状、年龄等初步考虑为肾母细胞瘤或者神经母细胞瘤。

先手术治疗还是先保守治疗？

全院大会诊进行中，外科医生认为若肿瘤为肾母细胞瘤且已经转移，那么此患儿并没有机会进行手术。且肿瘤与周围血管关系非常密切，这会使得手术进行十分困难。

图2 全院大会诊（来源：纪录片截图）

有医生提出因肿瘤太大，术中风险太高，建议先行化疗，待瘤体变小一点进行手术。

而接诊医生认为现阶段并未发现明显肿瘤转移征象，可以进行手术，并依据术中情况决定下一步手术方向（分次手术切除或一次性切除）。

接诊医生解释道，患儿肿瘤已压迫脏器，有消化道梗阻症状，情况十分严峻，不立刻进行手术治疗，会使得被压迫脏器慢慢衰竭，患儿的生命将危在旦夕，而手术还有生的希望。

在讨论中，针对此患儿情况，出现了2种初步治疗方案：

1.尽快进行手术治疗，按术中情况选择下一步手术或治疗方向。

2.先保守治疗，后按化疗后瘤体大小决定是否手术治疗。

其实，此期间哈哈的父母也咨询过其他医院的专家，但有医生的建议是放弃治疗。

相信作为儿科医生，大家肯定也会遇到过类似的临床选择，如果是你，你会选择如何治疗呢？

手术成功了，但……

纪录片中，接诊医生与患儿家属进行沟通，将手术术中、术后等风险一一告知，经家属同意后，最终为患儿进行了手术治疗。

术中，在切除患儿右侧肿块时，因左右两侧瘤体黏连，肿块创面太大，渗血严重，患儿中心静脉压降到了4cmH₂O。紧急输血处理后，患儿血压逐渐恢复正常。

图3 手术进行中（来源：纪录片截图）

医生将右侧肿块连同大部分肝脏一同切除，后将左侧肿块也顺利切除。切下肿瘤共600g左右。手术最终成功完成。

哈哈也住进了重症监护室（ICU）渡过术后难关。

几天后，哈哈挺过了术后期，精神恢复正常，从ICU转回了普通病房。主刀医生和父母都放下了悬着的心，哈哈母亲说：“这么久了，第一次看见哈哈精神这么好。”

但肾母细胞瘤（神经母细胞瘤）的高复发率，哈哈也没能幸免，就在节目播出不久前，哈哈因肿瘤复发，还是未能保住生命……

面对高复发率的肾母细胞瘤（神经母细胞瘤），如果当初初步治疗方案选择先做保守治疗，孩子会活下来吗？这次手术很成功，但治疗方式对后续肿瘤的复发率是否有影响呢？

我国《儿童肾母细胞瘤诊疗专家共识（2020版）》认为：术前化疗可以使肿瘤体积缩小、降低肿瘤分期、减少并发症、降低术后治疗强度以及减少需要放疗的患儿。

但是由于术前化疗再手术会使肿瘤重要的原始数据丢失，而且可能造成误诊（1%）。并且术前无论是否常规化疗，术后最终预后和生存率相似，目前建议在肿瘤可以完整切除的情况下可以直接手术[1]。

关于此话题，欢迎各位在评论区留言讨论。

我国儿童癌症现状：实体瘤不可忽略

《柳叶刀》今年9月24日发表的研究表明，2018年1月至2020年12月，中国共有约121145名儿童和青少年被诊断出癌症，5岁以下儿童的癌症发病率最高。相比于2000年至2015年，中国儿童与青少年的癌症负担有所升高。

研究发现，白血病约占儿童癌症的32%，为发病率之首。但实体肿瘤同样不可忽略，数据显示，实体肿瘤的比例达到近60%，说明此前儿童实体肿瘤的流行病学负担被低估[2]。

上述纪录片中的患儿哈哈即因实体瘤而失去生命。

根据国际儿童肿瘤学会调查显示，儿童肿瘤发病率近十年以年均2.8%左右的速度增长，儿童肿瘤已成为仅次于意外伤害的第二大儿童死亡原因。

而我国国家癌症中心2000-2010年统计数据显示，中国每年儿童肿瘤新发病例约2.2万人，近十年来0-14岁儿童肿瘤发病率年均增长达2.5%。在我国，儿童肿瘤占儿童总死亡率的10.7%[3]。

综上，儿童癌症发病率逐年上升，而这些数据的背后是数万个家庭的叹息……

那么面对此现状，儿童恶性肿瘤的预防和早期识别与诊断就变得极为重要。

★ 专家点评

徐灵敏（复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师）：

肾母细胞瘤和神经母细胞瘤都是儿童常见的恶性实体肿瘤，前者是由未分化形成肾小管和肾小球的后肾胚芽细胞异常增生所致；后者来源于未分化的交感神经节细胞，肾上腺是最常见的原发部位，两者早期常常没有症状。

医生在作诊断时，患者往往处于疾病的某一阶段，医生只能根据当时掌握的资料，经分析推理，得出诊断。本片中医生对于患儿不同治疗方案的讨论，都有道理，都有风险，本片中的患儿虽然选择了手术，但最终还是不幸夭折。任何疾病都有个发生发展的过程，儿童恶性肿瘤也不例外。

医生是在与患者交流沟通中，综合基础理论知识、临床证据以及患者的需求和现状，结合自己的从医经验，在权衡利弊中做出最佳选择，但最终的决定权，还在患儿家长。

尽管近年来医疗设备诊断技术迅速发展，儿科疾病的诊断手段不断改善，但诊断疾病的第一手资料仍然是临床资料。

儿童恶性肿瘤的早期往往没有任何临床表现，儿童没有痛苦的感觉，即处于“未病”阶段，常缺乏典型的症状和体征，给诊断带来困难，这也是儿童恶性肿瘤早期诊疗率低的原因。细心的家长在给孩子洗澡或者穿衣服的时候发现腹部有肿块而发现了疾病，有一部分患者最初的症状是腰腿痛和恶心、呕吐、食欲减退、血尿、发热。

我国小儿外科泰斗张金哲院士在《儿童恶性肿瘤的四级诊治战略》中指出，I级-未病级别的患儿没有任何恶性肿瘤的临床表现，家庭自查是早期发现的关键因素。文中介绍了两个易被家长接受的自查方法如下：

①洗澡时系统的全身检查由上至下按顺序擦洗，摸查全身。按照八个字的顺序：“头颈肩臂腹腿背阴”。手掌涂肥皂顺序擦洗，全身找硬包。注意头、颈、胸、背的皮肤应平软，肚皮与肋骨齐平，肛门、会阴柔软，两侧手足粗细对称。如有任何异常，请教医生，必要时做个影像检查。

②待儿童睡熟后膜其腹部，仰卧位。妈妈右手五指并拢，轻按肚脐。慢慢向深层压下，达脊骨，可感到有脉搏跳动。说明已从腹前壁摸到腹后壁。代表腹内既无肿瘤，也无肿胀或疼痛。儿童腹腔很小，任何部位若有病变，脐下也难摸清动脉血管的跳动。

专家简介

徐灵敏

复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师、教研室主任，医学博士；上海市医学会及医师协会儿科分会委员、科学普及分会委员、小儿心血管学组委员，中国科协科学辟谣专家；原创科普图书《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》，解答大众育儿困惑。荣获上海科普教育创新奖二等奖、大众科学奖提名奖、优秀科普作家奖和优秀科普图书奖等多项科普奖，《好大夫在线》2届年度好大夫、《医学界》多年优秀作者。

参考文献：

[1]中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组. 儿童肾母细胞瘤诊疗专家共识[J]. 中华小儿外科杂志, 2020, 41(07):585-590.

[2]Ni X,Li Z,Li X,et al.Socioeconomic inequalities in cancer incidence and access to health services among children and adolescents in China:a cross-sectional study.[J].Lancet,1970,10357:1020-1032.

[3]http://www.chinancpcn.org.cn/home.

[4]张金哲.儿童恶性肿瘤的四级诊治战略[J].临床小儿外科杂志，2015,14(6)：457-458.

来源：医学界儿科频道

校对：臧恒佳

责编：田栋梁

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来源: qq

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