韩雅玲院士团队《柳叶刀》发文，BRIGHT-4试验证实在STEMI患者介入治疗中，比伐芦定或优于肝素｜AHA 2022

当地时间11月5-7日，2022年美国心脏协会科学年会（AHA 2022）在芝加哥以线上线下结合的方式盛大召开。会议期间，LBS 06（ACS和血运重建患者的治疗策略）专场公布了BRIGHT-4试验的结果，该实验同步发表于《柳叶刀》杂志。研究显示，与肝素单药治疗相比，比伐芦定单次给药+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后高剂量输注2-4h有助于降低进行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的30天全因死亡率、出血学术研究联合会（BARC） 3-5级主要出血的综合事件发生率，以及支架内血栓形成风险。

既往在进行PCI的STEMI患者中对比普通肝素和比伐芦定疗效的随机对照试验结果相互矛盾，采取不同的药物治疗方案可能是导致该结果的原因之一。为此，北部战区总医院韩雅玲院士团队设计了一项大规模随机对照试验，以探究在拟行PCI治疗的STEMI患者中进行比伐芦定和普通肝素抗凝的疗效。

BRIGHT-4试验是由一项研究者发起的开放标签、随机对照试验，研究在中国63个城市的87个临床中心进行。在2019年2月14日-2022年4月7日期间，共纳入6016例症状发作48h内进行直接PCI的STEMI患者（平均年龄61岁，78%为男性），并以1:1比例随机分入比伐芦定组（3009例，比伐芦定单次给药+PCI后高剂量输注2-4h）或普通肝素组（3007例）。患者未接受过溶栓或抗凝血剂治疗。除手术期间发生血栓并发症的患者外，其余患者均未使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂进行治疗。

研究的主要终点为30天全因死亡率或BARC 3-5级出血的复合事件结局。

图1 研究设计流程

在研究中，5593例患者使用了桡动脉途径。与肝素单药治疗相比，比伐芦定降低了30天时的主要终点事件发生率：肝素组132例（4.39%） vs 比伐芦定组92例（3.06%） （差异1.33%，95%CI：0.38-2.29%；HR=0.69，95%CI：0.53-0.91；P=0.0070）。

30天内，肝素组和比伐芦定组分别有118例（3.92%）和89例（2.96%）患者发生了全因死亡（HR=0.75，95%CI：0.57-0.99，P=0.0420）；分别有24例（0.8%）和5例（0.17%）患者发生了BARC 3-5级出血（HR=0.21；95% CI：0.08-0.54；P=0.0014）。

两组患者的30天再梗死、脑卒中或缺血驱动的靶血管再血运重建率无显著差异。

30天内，比伐芦定组和肝素组患者分别有11例（0.37%）和33例（1.10%）发生了支架内血栓形成（P=0.0015）。

图2  研究的主要结果

注：蓝线为肝素组，红线为比伐芦定组；

图A为主要终点，图B为全因死亡，图C为BARC 3-5级出血

研究表明，与肝素单药治疗相比，比伐芦定抗凝加PCI后高剂量输注2-4h有助于降低主要通过桡动脉途径进行直接PCI的中国STEMI患者的30天全因死亡率或BARC 3–5级主要出血的综合事件发生率。

《柳叶刀》发表的述评指出，既往心血管试验表明，在进行抗栓治疗时通常会不可避免地增加血栓栓塞事件风险；然而BRIGHT-4试验显示，比伐芦定即降低了支架内血栓形成的发生率，又降低了BARC 3-5级出血风险。然而，该试验结果或无法推广到非东亚人群。

来自巴黎十八区比沙医院（hôpital Bichat）的P. Gabriel Steg博士指出，该试验显示比伐芦定（与普通肝素相比）在30天内治疗取得了明确的胜利，但进行长期随访和成本效益分析同样至关重要。

来自桑格心脏和血管研究所的B. Hadley Wilson博士表示，该研究为一项在中国人群中精心设计的大型研究。30天随访显示，比伐芦定可降低STEMI患者PCI术后的出血事件和主要不良事件风险。比伐芦定或比肝素更为安全，这项试验或促使我们重新探究这种药物。然而，该研究或无法改变临床实践。未来尚需更多来自其他国家的随机试验证据证实。

医脉通编译自：

[1]Yi Li, Zhenyang Liang, Lei Qin, et al. Bivalirudin plus a high-dose infusion versus heparin monotherapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: a randomised trial. The Lancet. November 06, 2022.

[2]Erik Swain. BRIGHT-4: Bivalirudin bests heparin in STEMI PCI with radial access. Healio. November 09, 2022.

[3] Crystal Phend.Bivalirudin Crowned as Better Anticoagulant for Primary PCI in STEMI— BRIGHT-4 trial hands the drug a "clear, unambiguous win" against heparin. MedPage Today. November 7, 2022.

[4]Bivalirudin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Lancet, November 06, 2022.