最近某医院麻醉医生在群聊讨论时回忆起自己几年前误将阿片类阵痛药『地佐辛』25毫克（5支）一次性注射到患者体内的从医经历，说虽然过去了好长时间，但至今每每回忆起来仍心有余悸。
众所周知，人非圣贤，孰能无过。长期做同一种工作，出错在所难免，毕竟人都有疲劳或分神、或麻木的时候。当然，医务人员也不例外，因为医务人员也是有血有肉的活生生的人。但医务人员毕竟是跟生命打交道的，医务人员对自己可能需要更高更严厉的要求。医务人员，长期在医院工作，因为自己失误而给患者用错药的情况时有发生。各种媒体端也偶有报道，有的因为及时发现，没有给患者造成不良影响，有的因为发现太晚或者根本没有发现，错过了最佳抢救时间，给患者身体造成了无法挽回的损失。从此对簿公堂，被患者家属无休止纠缠官，甚至失去工作。鉴于给患者用错药的情况在全国各大医院都有发生，经过反复思考后今天我给大家把那位麻醉医生的经历分享出来。希望各位同行能从中吸取经验教训，以此为鉴，在以后的麻醉工作中引起足够重视，彻底杜绝和避免此类情况再次发生。以免给患者身体造成无法挽回的伤害和给自己带来不必要的麻烦。情况是这样的：据某同行回忆，几年前自己刚刚开始学麻醉，第三次和上级医师去门诊人流手术室帮病人做无痛人流。由于第三次和前两次带她去做无痛人流的医生不是同一个医生，两位上级医师用药习惯可能不太一样。她所在的医院无痛人流的麻醉用药习惯是，麻醉前把当天要做的所有病人的麻醉用药一起准备好放在一个清洁盘子里。每位人流手术患者分别准备一支（200mg/20ml）的丙泊酚抽到20毫升注射器，一支（5mg/1ml）地佐辛加入4ml生理盐水稀释后抽到5ml注射器。那天一共有5个患者需要做无痛人流，所以上级医师用20ml注射器里准备了5支丙泊酚。但把原本需要用4ml生理盐水稀释到5ml的地佐辛（5mg/1ml）没有稀释，5支地佐辛（25mg）原液直接抽到了一支5ml注射器里，原打算麻醉时每位患者一人用1ml，刚好是5mg。等手术患者躺在手术床上摆好截石位，麻醉前所有工作准备就绪后开始麻醉诱导。在没有和隔壁手术间的上级医师再次确认的情况下，她按照前两次和另外一位上级麻醉医师的用药习惯，给患者静脉注射了适量的丙泊酚和5ml地佐辛。就在刚刚地佐辛注射完毕不到2分钟手术还没开始，上级医师过来拿麻醉药，发现盘子里就剩4支丙泊酚了。遂问她盘子里抽好的地佐辛呢?当得知她误将5支（25mg）地佐辛原液一次性静脉注射到了同一人体内，顿感情况不妙，这是严重的超剂量用药（地佐辛的静脉用药推荐剂量是5mg）。此时此刻，已经来不及追究谁对谁错，做为一名资深二线麻醉医生，她深深地明白这个道理，无论如何，手术患者的生命安全永远是第一位的。赶紧观察监护仪，发现患者除了血氧饱和度稍微有点下降外，血压和呼吸频率还算平稳。于是，加大吸氧流量的同时，给予阿片类特异性拮抗药『纳洛酮』立即拮抗，同时电话汇报麻醉科主任寻求帮助，严密监护患者生命体征。所幸经过及时对症处理，过了大约1小时后患者意识基本清醒，询问患者除了感觉头晕无力以外，没有其它不适。此时此刻，心里悬着的一块大石头总算平安落地了。为了患者的安全考虑，上级麻醉医生和妇产科医生一起出去跟手术室外等待的患者家属充分沟通后决定当天暂停人流手术，让患者在医院留观一夜，第二天再做打算。庆幸的是在医院观察一夜后第二天患者身体没有任何不适。后续推迟手术时间后顺利做了无痛人流手术。我给大家分享的病历就到这里就结束了，这是一个真实发生的麻醉事故。结果虽然是好的，但却值得我们每个麻醉医生反思。我们不禁感慨，幸亏那位麻醉医生用错的是地佐辛，幸亏只是超剂量用药，幸亏没有给患者造成不可逆的身体损伤，幸亏地佐辛有特异性拮抗药。试想，如果她用错的不是地佐辛，而是其它致命性药物，后果又会怎样?我们不愿意去想，更不敢去想。犯错并不可怕，可怕的是不去反思，不去总结，下次再犯同样的错误。鉴于同行用错药的客观事实，我再结合自己平时工作经验总结了以下几点，希望在以后的工作中对各位麻醉同行有所帮助。一、细节决定成败，麻醉工作一定要事无巨细，细致，细致，再细致。二、不是自己抽的药最好不要随便用，如果要用，一定要跟抽药的麻醉护士或医生确认无误后再用，千万别做『马马虎虎医生』。三、所有麻醉或抢救用药，同一个科室最好按照所有人习惯的用法配比，不要特立独行，搞特殊，这样最容易出错。四、所有药物一定要三查七对，贴好药物名称和剂量标签。五，特殊药物比如抢救用药一定要和常用麻醉药物分开，不要混在一起，以免情况紧急时拿错药。六、任何药物给患者注射之前多看一眼标签，记住，多看一眼永远没有错，多看一眼就减少一次犯错的机会。七、自己没用过的或者不熟悉的药最好不用，如果非用不可，用之前一定要详细看看药物说明书或请示有用此药经验的同事。八、不懂就问，问同级医师，问上级医师，问主任。俗话说『三人行，必有我师』。不要不好意思为了所谓的面子藏着掖着，不懂装懂，多问问题别人不会嘲笑你。不懂装懂才是滑天下之大稽。最后，我想说：『小心使得万年船』，多沟通，多核对，多请教，时刻记住我们面对的是生命，生命对每个人只有一次，作为医生，我们对患者生命负责同样也是对自己负责！【职称考试】《2023卫生高级职称考试内容、考情分析讲解》
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