患者苏醒期出现寒战引发的思考
作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院
大家在临床麻醉中经常遇到椎管内麻醉后出现寒战，或者全麻拔管后出现寒战等不适，我们经常对患者说，这是药物引起的，一会儿就好了。对于没有基础疾病的患者来说，我们不用怎么处理，患者就可以度过这个不适的时间；但是有基础疾病的呢？下面就临床常遇到的这个问题，展开探讨，从发病机制、预防、处理等几个方面解释，希望把临床常遇到的这个问题彻底搞清楚，使患者安全舒适的度过围术期！
核心体温受到严格调控，正常情况下波动范围不超过零点几摄氏度。全身麻醉或椎管内麻醉期间，体温调节功能会受到影响。因此，麻醉期间未保温的患者会出现低体温，通常降低1-2℃，核心体温接近34.5℃。试验表明，手术患者的体温<35.5℃时可能会出现各种并发症。而体温为35.5℃-37℃时，实质性并发症的发生率变化不大。因此核心体温至少应保持在35.5℃。术中也有体温过高风险，但比低体温少见。手术患者的核心体温应保持在35.5℃[1]。只有体温监测才能发现体温紊乱(低体温或高体温)。
哪些患者需要监测 — 与美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)和其他专业学会的标准类似，对全身麻醉超过30分钟的患者，在椎管内麻醉下接受大手术的患者，或在预设/预判/怀疑会出现临床显著体温变化时，会进行体温监测[2-7]。轻度或中度镇静时，或在接受外周神经阻滞而非全身麻醉的情况下，人体可较好地维持体温调控，故一般无需进行体温监测。
选择监测部位 — 我们会尽可能选择血液灌注量高的部位监测核心体温，相对于身体其他部位，这些部位的温度较高且均匀，例如鼻咽(将体温探头插入鼻腔10-20cm)、食管远端、鼓膜(热电偶)、舌下腺窝或肺动脉[8,9]。
麻醉对体温调节的影响：全身麻醉和椎管内麻醉都会严重影响体温调控，会使未行体温保护的患者出现低体温[9]。
全身麻醉的影响
吸入麻醉剂(包括挥发性麻醉剂，如七氟烷、地氟烷、异氟烷和氧化亚氮及静脉用麻醉药(包括丙泊酚、右美托咪定等镇静催眠剂和阿片类药物)都会以剂量依赖的方式影响体温调节。咪达唑仑等一些镇静剂不会明显影响体温调节。虽然尚不明确麻醉药影响体温调节的确切机制，但可能涉及以下作用：
●血管收缩和寒战–总体而言，全身麻醉药会将血管收缩阈温度降至约34.5℃，寒战阈温度降至比前者低1℃。
●排汗–通常在全身麻醉期间基本不变[10]。
麻醉效果的整体结果为，正常情况下仅零点几摄氏度的核心体温波动范围增至10-20倍。麻醉患者的核心体温下降到低于血管收缩阈值或超过排汗阈值时，体温调节防御系统才会启动。
椎管内或区域麻醉的影响
尽管椎管内麻醉(例如，硬膜外麻醉或脊髓麻醉)所用局部麻醉剂不会入脑，但也会使患者产生程度类似全麻的低体温。椎管内麻醉通过3种机制影响体温调控：
●在椎管内阻滞的情况下，低体温引起的不适感会减弱[11]。因此，在硬膜外或脊髓麻醉期间，患者即使体温过低通常也不会表示寒冷。尚不清楚该现象的机制，但可能是由于来自下半身的持续冷信号被阻断，使下丘脑误判温度。
●椎管内麻醉会影响中枢体温调控，降低血管收缩和寒战的阈温度[12]。寒战阈温度的变化幅度与阻滞范围成正比
●主动的血管扩张、排汗、血管收缩和寒战主要是由神经介导的自主体温调节防御反应，都需要完整的神经传导。椎管内麻醉阻断了下半身与脑之间的大部分传出、传入神经活动，包括传入的痛觉信号和控制血管收缩及寒战的传出信号。这显著降低了体温调节防御反应幅度和最大强度[37]。
全麻联合椎管内麻醉 — 接受全麻联合椎管内麻醉的患者最有可能在术中发生低体温，因为两者对体温调节的影响会叠加[12]，共同降低血管收缩的阈温度、增幅和最大强度。因此，相比单用其中一种麻醉方式的患者，联用两种麻醉方式的患者体温需降得更低才能激活体温调节防御系统，且激活后防止核心体温进一步下降的防御效果较差[12]。
预防和管理
几乎所有未加温的外科手术患者都会出现低体温。即使是主动加温的患者，最初也会因为热量重新分布而出现短暂的核心体温降低[13]。核心体温通常会在麻醉后1小时内下降，但后续下降或增加取决于环境温度、手术范围、患者的形态特征，以及保温或主动加温的效果。
麻醉诱导前预加温 — 预加温可减轻再分布性低体温。尽管在诱导麻醉或椎管内阻滞前加温不会大幅提高核心体温(核心体温仍然受到严格调控)，但吸收的热量会提高外周组织温度，从而减小正常的核心-外周组织温度梯度[14,15]。通常情况下，预加温患者的核心体温比未预加温者高约0.4℃[16]。
被动保温 — 在手术室常规温度下，单层被动保温可将皮肤热量丢失减少30%[17]。
主动加温设备 — 2020年的一项meta分析纳入了针对非心脏手术患者的随机试验，发现与非主动加温对照组(3974例患者，54项研究)相比，通过体表主动加温维持正常体温可降低多种风险，包括寒战(OR 0.2，95%CI 0.1-0.4)、伤口感染(OR 0.3，95%CI 0.2-0.7)和输血(OR 0.6，95%CI 0.4-1.0)[18]。
皮肤表面加温 — 大多数手术患者可通过皮肤表面主动加温，因为这样方便而安全，且热量大部分经由皮肤丢失。
液体加温 — 静脉输注的液体温度仅可略高于核心体温，故液体加温对患者的加温效果并不明显。其无法补偿初期热量从核心向外周组织转移引起的低体温，以及后续经体表和手术切口散失的热量。同样，腹腔灌洗液加温似乎也不能进行有意义的热量补充[19]。
术后体温紊乱
低体温 — 术中保持正常体温的患者通常也可在术后保持正常体温。因此，预防术中低体温为最佳临床策略，但麻醉后苏醒室(post-anesthesia care unit, PACU)中通常也需要持续加温[20]。所有患者都在到达PACU后的15分钟内开始加温至36℃[21]。术后低体温最常使用充气加温处理[22]。若患者体温仅轻微下降(如35.5℃)，则可在麻醉剂引起的体温调节障碍缓解后迅速恢复正常体温。
即使是轻度术后低体温，不处理时也有可能引起并发症。体温仅下降2℃就会减缓麻醉药物和NMBA的代谢，延长其残余效应，使患者更容易在PACU中发生不良呼吸事件[22]。
寒战 — 低体温患者术后比术中更常出现寒战，发热患者也可能出现。术后这种不自主的节律性肌肉活动主要是为了调节体温，挥发性麻醉药会使之加重。患者偶可出现非体温调节性低强度寒战样肌肉活动[23]，疼痛似乎会加重这种现象。
任何原因引起的寒战都会引起交感神经系统兴奋，增加心肌耗氧量，这可能导致心肌缺血。另外，对于术后清醒的患者，寒战和相关现象也会带来显著不适感。
对于术后寒战，通常静脉给予单剂哌替啶12.5-25mg[99]。还可静脉给予α2受体激动剂，例如可乐定150μg或右美托咪定0.5μg/kg，给药时间3-5分钟，同时监测有无心动过缓和/或低血压的副作用[24，25]。研究表明，围术期使用对乙酰氨基酚可以减少术后寒战[102]。
体感温度不适 — 术后低体温会使清醒的患者感到不适，虽然没有生命危险，但这种不适通常程度较重、持续较久。在一项研究中，未接受额外加温/保温措施的患者在手术结束时体温偏低2℃，需要2小时才能恢复正常体温和舒适状态[26]。根据个案经验，与疼痛、恶心不同，关于术后过冷/过热不适感的记忆可留存多年。主动的皮肤加温可显著减轻体感温度不适、加快复温。与术后治疗低体温相比，通过术中充分保暖来防止体感温度不适和寒战显然更可取。
1.Sessler DI, Pei L, Li K, et al. Aggressive intraoperative warming versus routine thermal management during non-cardiac surgery (PROTECT): a multicentre, parallel group, superiority trial. Lancet 2022; 399:1799.
3.European Board of Anaesthesiology (EBA), UEMS Anaesthesiology Section. Recommendations for minimal monitoring during anaesthesia and recovery 2012. http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor.pdf (Accessed on May 06, 2016).
4.Merchant R, Chartrand D, Dain S, et al. Guidelines to the Practice of Anesthesia - Revised Edition 2016. Can J Anaesth 2016; 63:86.
5.Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2016; 71:85.
6.http://www.anzca.edu.au/documents/ps18-2015-guidelines-on-monitoring-during-anaesthe.pdf.
7.Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, et al. International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010. Can J Anaesth 2010; 57:1027.
8.Sessler DI. Perioperative thermoregulation and heat balance. Lancet 2016; 387:2655.
9.Sessler DI. Perioperative Temperature Monitoring. Anesthesiology 2021; 134:111.
10.Lopez M, Ozaki M, Sessler DI, Valdes M. Physiologic responses to hyperthermia during epidural anesthesia and combined epidural/enflurane anesthesia in women. Anesthesiology 1993; 78:1046.
11.Chaplan SR, Duncan SR, Brodsky JB, Brose WG. Morphine and hydromorphone epidural analgesia. A prospective, randomized comparison. Anesthesiology 1992; 77:1090.
12.Joris J, Ozaki M, Sessler DI, et al. Epidural anesthesia impairs both central and peripheral thermoregulatory control during general anesthesia. Anesthesiology 1994; 80:268.
13.Sun Z, Honar H, Sessler DI, et al. Intraoperative core temperature patterns, transfusion requirement, and hospital duration in patients warmed with forced air. Anesthesiology 2015; 122:276.
14.De Witte JL, Demeyer C, Vandemaele E. Resistive-heating or forced-air warming for the prevention of redistribution hypothermia. Anesth Analg 2010; 110:829.
15.Thiel B, Mooijer BC, Kolff-Gart AS, et al. Is preoperative forced-air warming effective in the prevention of hypothermia in orthopedic surgical patients? A randomized controlled trial. J Clin Anesth 2020; 61:109633.
16.Akhtar Z, Hesler BD, Fiffick AN, et al. A randomized trial of prewarming on patient satisfaction and thermal comfort in outpatient surgery. J Clin Anesth 2016; 33:376.
17.Sessler DI, McGuire J, Sessler AM. Perioperative thermal insulation. Anesthesiology 1991; 74:875.
18.Balki I, Khan JS, Staibano P, et al. Effect of Perioperative Active Body Surface Warming Systems on Analgesic and Clinical Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg 2020; 131:1430.
19.Hynson JM, Sessler DI. Intraoperative warming therapies: a comparison of three devices. J Clin Anesth 1992; 4:194.
20.Madrid E, Urrútia G, Roqué i Figuls M, et al. Active body surface warming systems for preventing complications caused by inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4:CD009016.
21.SCIP-Inf-7 www.qualitynet.org (Accessed on March 02, 2010).
22.Good KK, Verble JA, Secrest J, Norwood BR. Postoperative hypothermia--the chilling consequences. AORN J 2006; 83:1054.
22.Stewart PA, Liang SS, Li QS, et al. The Impact of Residual Neuromuscular Blockade, Oversedation, and Hypothermia on Adverse Respiratory Events in a Postanesthetic Care Unit: A Prospective Study of Prevalence, Predictors, and Outcomes. Anesth Analg 2016; 123:859.
23.Horn EP, Sessler DI, Standl T, et al. Non-thermoregulatory shivering in patients recovering from isoflurane or desflurane anesthesia. Anesthesiology 1998; 89:878.
24.Kim YS, Kim YI, Seo KH, Kang HR. Optimal dose of prophylactic dexmedetomidine for preventing postoperative shivering. Int J Med Sci 2013; 10:1327.
25.Choi KE, Park B, Moheet AM, et al. Systematic Quality Assessment of Published Antishivering Protocols. Anesth Analg 2017; 124:1539.
26.Kurz A, Sessler DI, Narzt E, et al. Postoperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia. J Clin Anesth 1995; 7:359.
学术文章、科普文章约稿：
麻醉MedicalGroup全国性学术、科普平台，文章可同步刊登在今日头条、腾讯新闻、百度以及人民日报等平台。总粉丝30万+，年阅读量一亿人次+。文章请发送至[email protected]或添加微信weitiegang999
微信扫码关注该文公众号作者