MED大医咖 | 李伟：营养不良“饿”死肿瘤？可能先拖垮的是肿瘤患者！
中国临床肿瘤学会（CSCO）2021年发布的《中国恶性肿瘤患者营养治疗指南》调研数据显示：约有四到八成的肿瘤患者存在营养不良状况，约两成的肿瘤患者直接死于营养不良，而死于癌症的患者，其营养不良的发生率达到100%！
肿瘤患者体重丢失量越大，体重指数（BMI）越低，生存期越短！在肿瘤的治疗过程中，营养支持自始至终都扮演着极其重要的角色。
营养越好，肿瘤越“饱”；营养越少，肿瘤“饿”死？
肿瘤患者一天摄入多少克蛋白质才算满足需求？
保健品是智商税还是灵丹妙药？
肿瘤患者饮酒，究竟造成了多少意想不到的伤害？
本期《MED大医咖》邀请到中国肿瘤营养治疗领域资深学者——苏州大学附属第一医院肿瘤科副主任医师李伟副教授，共同探讨肿瘤患者营养治疗的热点话题。
肿瘤患者营养不良高发
营养支持治疗是否有必要？
Q1: 肿瘤患者营养不良高发的因素有哪些？
李伟：肿瘤患者营养不良的原因有很多。
第一，治疗本身可能会导致营养不良。比如消化道的手术需要患者在规定时间内禁止进食，放化疗引起的恶心呕吐、食物摄入减少等也会引发营养不良。
第二，肿瘤发生的部位可能影响患者的进食。
第三，肿瘤细胞本身能够分泌一些细胞因子和激素，主动让机体进入高代谢高分解的状态。
也就是说，肿瘤它不仅可能阻碍我们的营养摄入和吸收，还会让机体已经储备的营养进入分解状态，进一步加重营养不良。
Q2:营养支持治疗对肿瘤患者有什么帮助？
李伟：营养不良会降低肿瘤患者对治疗的耐受性，延长手术以及术后恢复时间。如果患者体能状况不佳，达不到放化疗要求，那么可能我们要暂停甚至终止化疗。即便是化疗，也需要降低化疗的剂量，这无形之中削弱了化疗药对肿瘤细胞的杀伤作用。
做营养支持治疗的目的，并不是直接通过营养支持来抗击肿瘤，而是通过营养支持给机体创造更好的状态，来配合其他的抗肿瘤治疗，如手术、放化疗等。
同时，营养支持也可以让我们的机体产生更多抗肿瘤的免疫细胞。
所以，营养支持是帮助其他治疗手段发挥作用必不可少的坚强后盾。
蛋白质是“地基”
肿瘤患者应该吃什么？怎么吃？
Q3：如何吃才能避免营养不良？
李伟：患者居家，最重要的是保证两点：
一个是总能量的供应。肿瘤患者每天每公斤的体重大概需要摄入25-30千卡的热量。
另一个是蛋白质的供应。我们健康人群每公斤体重需要摄入 1 g 蛋白质。对于肿瘤患者来说，每天摄入的蛋白质要达到 1.2-1.5 g。对一些营养严重缺乏的患者，甚至要达到每公斤体重 1.5-2.0 g 的水平。
打个比方，一个鸡蛋大概能提供 6-8 g 蛋白质。如果我们光吃鸡蛋，每天要吃10个左右。当然我们还可以吃别的东西。一个鸡蛋的蛋白质相当于多少肉呢？大概是半两的肉，这个肉可以是各种鸡肉、鸭肉、鱼肉、猪肉、牛肉、羊肉。
另外，我建议患者少食多餐。把一天所需要摄入的营养分为5份，平均分配到每一顿当中。所谓马无夜草不肥，睡前来一顿也是有必要的。
最后，大家还可以到医院里面去配制营养粉，确保即便是饮食摄入有障碍的患者，也能满足一天所需的能量和蛋白质供应。
Q4: 为肿瘤患者提供营养支持，会把营养都“支持”到肿瘤上吗？
李伟：这是一个误区，实际上肿瘤会让机体进入到一个分解代谢的状态。当我们机体总的营养不够的时候，肿瘤细胞会通过分解正常器官细胞，为它提供能量和必需的营养素。
所以，即使我们饿死了，肿瘤细胞也不会饿死，那么最终只是同归于尽的结果。我们可以用抗血管生成治疗阻断肿瘤血供，或者通过介入治疗去栓塞肿瘤的血管，真正来饿死肿瘤细胞，而不是通过减少摄食。
Q5：为肿瘤患者买一些保健品有必要吗？
李伟：大家常用的保健品像冬虫夏草，灵芝孢子粉，目前没有明确的证据来证明某一款保健品有抗肿瘤作用。在营养支持治疗中，我们并没有把这些保健品纳入其中。
这就好比建一幢住宅楼，营养物质、蛋白质的摄入是这幢楼的钢筋混凝土，是它的地基。只有当这幢楼的基础打牢靠了，我们才去考虑后续装修的问题。否则如果这幢楼本身就是一个豆腐渣工程，即便你给他铺再华丽的地砖，家具都用成金丝楠木，它仍然是一个豆腐渣工程。基础不牢靠，使用再多的保健品都达不到营养支持治疗的目的。
Q6：肿瘤患者饮酒对治疗疗效会有影响吗？
李伟：明确来说，没有一滴酒精是有益的。无论健康人群还是肿瘤患者，都是不能饮酒的。
我们中国人先天存在基因缺陷，代谢乙醛的能力差。而乙醛会破坏DNA，造成细胞的癌变等一系列不良影响。
酒精对身体的损害是各个方面的，包括对于神经系统、心血管系统、胃黏膜的损伤。人体主要是在肝脏进行酒精代谢，酒精可能会导致转氨酶升高、肝功能异常。
此外，酒精以及它的代谢产物还会抑制免疫细胞的免疫力。如果患者刚好又处在抗肿瘤治疗的化疗阶段，这无形当中可能会叠加对肝脏的损伤。
Q7：食疗可以治愈癌症吗？
李伟：回答这个问题之前，我们要明确一点，肿瘤是不是吃出来的？的确有一些饮食方面的因素会促进肿瘤的发生，比如肥胖、喝烫水，抽烟喝酒等，这些可能会导致肿瘤高发。并且肿瘤的发生是一个由多因素多步骤导致的非常复杂的过程，是一个量变引起质变的结果。
第二，肿瘤本身是基因病。当它从一个正常细胞癌变为一个肿瘤细胞时，有很多基因的突变在其中起作用。我们显然不能把肿瘤给吃回去。
人类的细胞当中有30多亿对、60多亿个碱基。当肿瘤组织肉眼可见、达到了百万级以上细胞的时候，要让这上百万个细胞同时在同一个位点发生突变，回到正常状态，在现有的科技条件下是做不到的，我们只能是消灭肿瘤。
医患联合，治疗策略因人而异
肿瘤营养 ，“个体化”未来可期
Q8：肿瘤患者如何自测是否已经获得足够的营养支持?
李伟：一方面，居家患者可以根据自己的肿瘤发生部位来预判。对于消化道肿瘤患者，营养不良的风险会更高。
另一方面，可以根据自己能够感知到的变化，来评估自己的营养状态。首先是体重，半年之内体重下降超过2%的人，就要警惕自己是不是有营养不良的风险。另外就是体能状况，是不是以前走的路更远，也不觉得累，不觉得喘，我们现在可能走一点点就觉得累、觉得喘了。还有看是否有肌肉丢失的情况。
如果说要做一个非常专业的营养状态评估的话，可以到医疗机构去做营养风险的筛查，如专门的 NS2002 的量表筛查（欧洲肠外肠内营养学会在循证医学的基础上建议住院患者筛查营养不良的首选量表）。
建议我们的患者要定期到医院去做检查，结合生化指标来得到一个更加全面准确的评估报告。
Q9：如何制定针对不同肿瘤时期病人的营养支持策略？
李伟：处于不同治疗阶段的患者，其营养支持方案是有所差别的。
第一类：如果这个患者处在手术期，手术本身对于机体是一个非常大的创伤，在术后还需要进行组织的修复，这都需要非常多的营养供应。特别是做消化道手术的患者，在围手术期有一段时间不能进食， 我们可以通过鼻饲进食。随着加速康复外科的理念越来越普及，可以在术前进行足够的营养支持，术后早期去进行肠内的营养摄入。
第二类：有一些患者会恶心呕吐，这可能也会影响到患者的食欲和进食。我们可以尝试服用一些安全药物。
第三类：一些中晚期、中末期的患者往往进入到恶液质或者叫恶病质的状态，那么一旦进入到恶病质的状态，要纠正过来是有一定难度的。但早期通过合理的营养支持治疗，仍能改善患者的体能状态。
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Q10：当前对于肿瘤营养学的研究主要关注点是什么？
李伟：目前肿瘤营养的研究，我们最关注三个大方向。
第一个是临床方面的营养支持治疗。有没有可能通过饮食或元素来进一步增强免疫系统抗肿瘤的能力。在临床工作上，目前可能还没有把营养支持治疗放在一个非常重要的位置上，甚至对于营养支持治疗的很多理念没有及时地更新。当然现在有越来越高的呼声，要求把营养支持治疗作为抗肿瘤的一线治疗方式之一。
第二个方面是基础研究。有没有可能发现一些新靶点能够阻断不良状态，或者可缓解恶病质、肌减少症等症状，或者说有一些靶点将来有可能成药。
第三个方面是我们一直强调的肿瘤营养的科普。通过患教，纠正患者一些错误的观念，让他们建立起对于营养支持治疗的正确认识，知道自己到底该吃些什么，少吃些什么，多吃些什么。
Q11: 如何在未来让肿瘤营养学实现“个体化”“精准化”呢?
李伟：这要从几个角度去考量。
首先，看患者是什么类型的肿瘤。有一些更容易引起营养不良的肿瘤，比如说消化道肿瘤。我们需要根据肿瘤类型来做方案的优化。
其次，根据患者个体情况制定。我们的营养支持方案包括肠内营养、肠外营养。肠内营养也包括口服的肠内营养、鼻饲等。这需要根据患者的不同病情或者不同的疾病阶段来制定。
第三，要根据患者所处的疾病状态。围手术期、晚期或是恢复期的治疗方式都有所区别。
其实，精准化治疗都需要进行非常充分的营养风险评估。根据患者的营养风险以及各个方面的指标，如血常规、生化指标，最终制定出个体化的营养支持治疗方案。
撰稿 | 黄鹭
采访 视频编辑 | 殷乐
编辑 | 邢亚琳
审校 | 李逸玲 张聪 刘刚
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