医院故事之洗牙和心内膜炎

这周医院值班，就是说医院的所有心脏科病人我一个人负责。当然，我们医院比较小，规模还没有国内的区医院大，医院值班也就是处理习以为常的一些常见病。

整个一周，没有看到过一个新冠病人，就是心衰房颤的那些病人入院查新冠也都是阴性。前几天美国首席传染病专家福奇宣布，美国新冠大流行结束。看看周围，新冠确实已经不是人们谈论的第一话题。一周病房班下来，我没有使用过一次N95口罩，是不是新冠真的在美国结束了？

周四看一个病人，65岁的男性，两年前在另外一个医院做过心脏搭桥手术和主动脉瓣换瓣手术，因为乏力发烧入院。病人说一个月前去加州旅行，之后一直间断性发烧，晚上盗汗，身体乏力。两天前看家庭医生的视频门诊，给他开了抗生素，还做了D-二聚体（D- Dimer）血液检查，报告出来D-二聚体增高，医生叫病人来急诊室排除肺栓塞。

在急诊室胸部CT增强扫描没有发现肺栓塞，进一步检查发现血象有点高，有点贫血，还有BNP有点高（BNP是心衰的一个指标），因此，心脏科会诊。详细询问了病史，病人一月前做过一次深度洗牙，由于病人有主动脉瓣手术，当时服用了抗生素做过感染预防。看过病人后，和医院内科医生讨论这个病例，病人有感染存在，感染灶不明，需要做一些检查，虽然洗牙时做过预防，但是心内膜炎还是要排在首位。发热盗汗最近外出史也不排除结核和一些罕见地方性感染疾病，我们列了一大堆。

心脏科医生还是看心超，经胸心超结果出来，瓣膜功能良好，没有反流也没有梗阻，心脏功能轻度降低，没有明显心内膜炎的证据。病人的心脏科医生不在我们电子病历系统，不能直接从电脑上获悉他之前的病历，我让他在他的手机上打开Mychart（电子病历患者端浏览服务），看到一年前的心超报告，和现在的报告对比，没有大变化。可是，心内膜炎的阴影还是在脑海里挥之不去。

周四下午病人在急诊室做的血培养预报告出来，链球菌阳性，这个结果进一步坚定了心内膜炎的可能。和病人交流，需要做经食道超声来好好看看他的人工瓣膜是不是有问题。食道和心脏位置很靠近，与经胸心脏超声检查相比，经食道心超的分辨率更高，而且由于位置的前后不同，可以看到不同的超声切面。

今天周五一早来医院就给病人做了食道超声，结果出来，人工瓣膜上有心内膜炎赘生物，诊断明确。

庆幸的是，病人瓣膜功能尚好，不需要做瓣膜手术。今天下午病人手臂上装了PICC管（静脉输液管）后可以回家，需要6周的静脉抗生素治疗。

洗牙怎么洗出了心内膜炎呢？

细菌进入血液到达心脏，附着在不光滑的心脏瓣膜上或者有损伤的心脏组织上，就会发生心内膜炎。通常我们身体的免疫系统可以发现进入血液的细菌而加于阻拦消灭，而避免心内膜炎的发生。但是在身体抵抗力下降的情况下，或者存在不正常的心脏瓣膜比如人工瓣膜置换术，进入身体的细菌很容易引起心内膜炎。心内膜炎感染可以导致瓣膜受损，进而引起心衰甚至死亡。

细菌进入血液有多个途径，特别是口腔中储存着大量的细菌，牙龈出血和牙科手术是一大途径，其他的常见途径包括皮肤感染和注射违禁药物等等。

预防心内膜炎，需要注意牙齿健康，要经常刷牙并用牙线清洁牙齿和牙龈，定期做牙齿检查。避免可能导致皮肤感染的身体穿孔或纹身等。如果有发热不退，不明原因的疲劳，或者任何类型的皮肤感染持久不愈的伤口或溃疡，都需要马上看医生。