低蛋白血症伴水肿只知道肝病、肾病？

2023-05-29 12:05

近期发现一例很有学习价值的病例，希望为大家提供新的诊断思路。

病例简介

患者于 2019 年无明诱因出现腹泻，每周腹泻 1 ~ 2 次，发作时 4 ~ 5 次/日，黄色稀水样便，腹泻前腹部胀痛，便后缓解，无粘液脓血便，持续 2 个月，渐出现颜面部及双下肢低垂部浮肿，就诊当地医院诊断为“低蛋白血症”，未进一步检查，门诊补充白蛋白、利尿剂对症治疗，浮肿症状缓解，腹泻未见好转。

5 年来间断补充白蛋白，口服利尿剂，浮肿可消退，但仍反复发作，近 1 月来下肢肿胀显著伴腹胀，皮肤胀痛，补充白蛋白后，水肿消退不明显，腹泻症状加重，严重时每日腹泻数十次，最重时每小时 5 ~ 6 次，为进一步诊治来我院，门诊完善腹部彩超提示腹水，收住我科。

患者初始病时饮食睡眠均可，无明显消瘦。

辅助检查

1.（2019-6）胃肠镜：结肠多发息肉，浅表性胃炎，病理：升结肠低级别管状腺瘤；

2.（2019-7）PET:未见明确肿瘤；

3.（2020-9）全腹＋盆腔 CT：肝内多发囊肿。胆囊炎?胃壁增厚，小肠肠壁广泛增厚毛，建议结合临床，必要时增强检查；盆腔积液；胶囊肠镜：慢性非萎缩性胃炎隆起糜烂十二指肠雨斑样溃疡，小肠多发霜斑样溃疡。

图源：作者提供

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4.（2023-3）血常规：红细胞：3.24 × 10¹²/L↓，血红蛋白：83 g/L↓，红细胞压积：26.2%↓；肝功：总蛋白 35.5 g/L↓，白蛋白 21.4 g/L↓，球蛋白 14.1 g/L↓，肾功正常；贫血三项：铁蛋白 24.19 ng/ml↓，VB₁₂124 pg/ml↓；尿常规：隐血（1+)，尿蛋白（-）。

根据以上线索，可以想到哪些疾病呢？

1. 蛋白生成减少：患者低蛋白血症伴水肿，首先想到是不是肝脏疾病，肝硬化等蛋白生成减少的疾病，但是患者的腹部 CT 并未提示肝脏改变及脾脏改变，故初步可排除肝脏疾病；

2. 蛋白丢失过多：其次考虑患者是否有蛋白丢失过多的疾病，比较常见的是肾病综合征，但是患者尿常规尿蛋白（-），也初步排除；

3. 蛋白消耗增多：再者也要考虑蛋白消耗性疾病，如恶性肿瘤等，同样患者行 PTE 检查，也未见明确肿瘤；

4. 营养缺乏性水肿：最后考虑是否为营养缺乏性水肿，主要由于长时间负氮平衡，低蛋白血症引起血管胶体渗透压降低所致。水肿发生前常有消瘦、体重减轻，一般给予高热量高蛋白膳食,水肿不久便消退，据此不难确定诊断，但营养缺乏水肿不少合并维生素 B 缺乏症，这也可为水肿的附加原因，显然该患者也不符合。

以上几种疾病应该是低蛋白血症伴水肿最常见的诊疗思路了，接诊该患者后，笔者和同事也感觉这个疾病的怪异，遂向上级医师请教，老师一笑说：「自己回去翻翻书，查查文献，这个病例不是很常见，可以当一个病例讨论写，主任查房时会提问哦。」

下班后回家翻书查文献还真有符合这个病例特点的疾病，答案呼之欲出：蛋白丢失性胃肠病。

蛋白丢失性胃肠病

蛋白丢失性胃肠病 ( protein-losing gastroenteropathy，PLG）也称蛋白丢失综合征^[1]，是指因各种病因造成的血浆蛋白质由胃肠道大量丢失从而导致低蛋白血症的症候群，以低蛋白血症和水肿为主要临床表现。

丢失的血浆蛋白质包括白蛋白、铜蓝蛋白、IgA、IgG、IgM 等，其他血浆成分如铁、脂质及某些微量元素亦有一定程度的丢失。若不及时发现和治疗将导致严重的营养不良，在儿童可引起身体和精神发育障碍，甚至导致死亡。

该病的诊断首先要确定存在蛋白质从胃肠道丢失的情况，然后再通过病史采集、实验室检查、影像学及胃肠镜检查以确定原发病。利用放射性核素标记蛋白或其他物质进行动态扫描是一种较新的诊断方法，也可用于疗效判断。

病因及临床表现

引起蛋白丢失综合征的病因很多，从发病机制上大体分为以下三类^[1]:

① 胃肠道黏膜屏障损伤如糜烂性胃炎或肠炎、消化性溃疡、消化道恶性肿瘤炎症性肠病、溃疡性结肠炎、肠结核、Crohn 病等。

② 胃肠黏膜细胞损伤通透性增加如过敏性胃肠炎、肠道细菌过度生长、系统性红斑狼疮等。

③ 淋巴管阻塞如先天性淋巴管扩张症、淋巴管炎、肠系膜淋巴结核、心力衰竭等。

临床表现多样主要取决于潜在病因，基础病因不同，临床表现差异较大^[3]，有研究表明依症状出现频率由高到低依次为^[4]: 浮肿、腹泻、腹胀、腹痛、消瘦乏力、恶心呕吐、贫血貌、发热、手足抽搐、胸闷、胃纳减退等。

诊断

对于低蛋白血症伴水肿为主诉就诊的患者，排除其他明确原因导致的蛋白质丢失(肾病综合征) 、蛋白质合成不足(如肝脏疾病) 及蛋白质供应不足消耗过多( 如蛋白质营养不良、恶性肿瘤) 的证据，应考虑本病的可能。

PLG 患者的蛋白质丢失与蛋白质的分子量无关，因此丢失的蛋白应同时包括血清白蛋白及球蛋白，若仅血清白蛋白水平降低，而血清球蛋白水平正常，应排除 PLG 的可能^[3]。

目前我国对 PLG 的诊断多采用排除性诊断，即在排除其他引起低蛋白血症疾病的基础上诊断。

辅助检查^[1]

（1）a-抗胰蛋白酶（a-AT）清除率

收集 24 小时粪便，充分混合，再经提取，用放射免疫法测定其中的酶活性。计算公式为：单位粪便标本酶活性 24 小时粪便体积/血清酶活性。

正常人为 < 24 ml/d，当 > 36 ml/d 时常提示有蛋白质从胃肠道丢失。

（2）粪 51 Cr 白蛋白测定

静脉注射 25μCi51Cr 标记白蛋白，收集无尿液粪便 4 天测定其排泄率。正常为注射量的 0.1% ~ 0.7%，蛋白丢失综合征患者常 >1%。

本例 PLG 考虑是由于小肠溃疡引起，暂予胃肠粘膜保护、补充白蛋白、补充铁剂等对症治疗，建议患者择期完善小肠镜检查，评估小肠溃疡情况来决定后续治疗方案。

治疗

PLG 是一种临床综合征，目前无特异的的治疗手段，由于引起 PLG 的病因很多，其预后与原发病的治疗情况有关，应在基础疾病治疗的基础上，根据不同病因采用各种有效的治疗措施^[2]。

1. 病因治疗

PLG 最根本的治疗为对基础疾病的治疗，只有追其源头，彻底解决基础疾病，PLG 才有可能被治愈。如对于继发于系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎的 PLG 患者，可予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗原发疾病；对于难治性溃疡性结肠炎及局限性淋巴管扩张等引起的低蛋白血症经保守治疗无效后可实施部分肠段切除手术治疗。

2. 对症及膳食治疗

对于无法明确基础疾病的及原发疾病治疗无效时,可予对症及膳食治疗，PLG 患者以蛋白丢失为主，同时可伴有各种营养物质及微量元素的丢失，因此在补充蛋白的同时，还应给予优质蛋白、维生素及各种微量元素的补充，严重者还应肠外营养以确保足够营养物物质的补充。

此外还应注意低脂、中短链甘油三脂，去除长链甘油三酯饮食，因为中短链甘油三脂人体吸收后直接进入门静脉，不会刺激肠道淋巴液增加，而长链甘油三酯可刺激淋巴液产生。

3. 其他治疗

曾有研究表明肝素已经在临床上用来治疗一部分 PLG 病人，其治疗机制尚不清楚^[5]。

有个案报道^[6]表明对由于原发性肠淋巴管扩张症引起的 PLG，奥曲肽可改善其症状。

有研究表明 CD55 缺乏症伴补体过度激活、血管病变性血栓形成和蛋白质丢失肠病有关^[7]，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的一种抑制终末补体激活的C5单克隆抗体依库珠单抗（eculizumab），可缓解某些形式的蛋白质丢失肠病的症状^[8]。

策划：周宇

题图来源：站酷海洛

投稿邮箱：[email protected]

参考文献：

1. 消化疾病诊断学.陈其奎等.北京：人民卫生出版社，2006.5.

2. 董华, 张遵城. 蛋白丢失性胃肠病诊治进展[J]. 医学综述, 2013, 19(4): 661–664.

3. 郝建云, 钟雪梅. 儿童蛋白丢失性胃肠病的诊断和治疗进展[J]. 医学综述, 2022, 28(1): 112–116.

4. 朱晶晶,胡秀,徐秀英.蛋白丢失性肠病的临床特点分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(04):366-369.

5. 倪紫微. 蛋白丢失性胃肠病的临床特征及危险因素分[D].郑州大学,2020.

6. Suehiro K, Morikage N, Murakami M, Yamashita O, Hamano K. Late-onset primary intestinal lymphangiectasia successfully managed with octreotide: a case report. Ann Vasc Dis. 2012;5(1):96-9.

7. Dho SH, Lim JC, Kim LK. Beyond the Role of CD55 as a Complement Component. Immune Netw. 2018 Feb 20;18(1):e11.

8. Kurolap A, Eshach-Adiv O, Hershkovitz T, Paperna T, Mory A, Oz-Levi D, Zohar Y, Mandel H, Chezar J, Azoulay D, et al. Loss of CD55 in eculizumab-responsive protein-losing enteropathy. N Engl J Med. 2017;377:87–89.

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来源: qq

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