一名68岁男性因心悸2小时就诊，既往高血压病史，接受维拉帕米治疗，否认余心脏病史。心率为100次/分，余体格检查未见异常。心电图示非常规则的窄QRS波群心动过速(图1)。PP间期为395 ms(I导联观察最佳)，即152次/分的规律心房节律，而心室率“仅”为100次/分，同样规则。对于这种涉及房室不同频率的心动过速，最好的解释是什么？图1. 入院记录的规律窄QRS波群心动过速。心室率近100次/分，非常规则。注意规律且与QRS分离的P波(在I导联中观察最佳)，频率为150次/分。图2 3:2文氏传导的示意图以及3:2文氏传导合并规律RR间期的数学解析图3 理想的房速3:2文氏传导伴规则心室律的梯形图。本例房速的节律片段，可见规律中略有不规则的心室节律，但3：2传导时无明显心室停搏。
突发心悸时出现的152次/分孤立P波提示阵发性房性心动过速。难点在于解释约为100次/分的室性心律，似与心房节律无关。室性心动过速时有时会出现双重心动过速(房室分离且各自独立快速性心律失常)。一个明显的例子是慢性心房扑动患者出现室性心动过速。然而，本例中窄QRS波群不支持室性心动过速，可能意味着交界区异位心动过速与房速共存，或存在房室结折返性心动过速伴逆传阻滞合并持续房速，这两种情况在持续性心动过速中可能性均不大。更有可能的是文氏型房室传导阻滞。在房速时，生理性传导阻滞导致文氏传导。文氏传导的特点是PP间期恒定，RR间期变化，PR间期逐渐增加，直到P波最终被阻滞，形成明显心室停搏。因此，3：2文氏型房室传导可导致短RR间期和长RR间期交替的“成组搏动”(图2)。数学解析如图2所示在3：2文氏传导的情况下，规则的RR间期如何形成。根据该模型，长度为PP间期一半的ΔPR将形成规则的RR间期。图3为上述机制梯形图，展示了一个完全规则的心室率所需的PP和ΔPR间期。图中还显示了本例心律失常放大的节律片段。在第一个关于常规房室传导而不考虑文氏传导的报道中，约380 ms的PP间期和190 ms的ΔPR(对于连续2个下传心搏，PR间期从160 ms增至350 ms) 形成了106 bpm的规则心室节律。在第二个报道中，PP间期为700 ms，PR从250 ms增加到600毫秒(ΔPR 350 ms)，产生规则的室性心律。这种现象很少见。在电生理检查中，产生3：2文氏传导的快速心房起搏在1%的试验中产生规则的心室律。在本例中，PP间期为400 ms，ΔPR为190毫秒，不是ΔPR的两倍。仔细分析发现，RR间期并不完全规则。生理性双房室结可能是获得所需ΔPR的必要条件。患者接受电生理检查。发作房速时房室传导为2：1。在界嵴处房速被成功消融。此病例的教学要点是，在房室频率明显不一致的房速期间，房室传导(而不是两个心腔的独立心动过速)是需要考虑的解释，即使房室传导的类型一开始并不明显。当ΔPR为PP间期的一半时，具有3：2文氏传导的房速可形成心室律规则的心律失常。参考文献：Hochstadt A, Geist M, Viskin S. Occam's Razor: Two Arrhythmias in a Single Heart? Circulation. 2023 Jun 6; 147(23): 1779-1781.
李艺，武汉大学中南医院心血管内科医师。曾担任武汉医师协会心电学医师分会委员、医促会心律与心电分会网络心电学组、散点图学组委员。曾获中国医药生物技术协会“心电新星奖”；十八届中国心律学大会“心电图大比武”一等奖；第一届湖北心电学基地病例分享比赛一等奖；长江中游城市群“心电图大比武“二等奖。武汉市中心医院优秀带教教师，仙桃市第一人民医院、团风县人民医院定点授课教师。参与国内外期刊论文发表十余篇，参编多部心电相关专著。擅长复杂心电图及相关电生理机制研究。目前主要研究心律失常的射频消融治疗。
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。 承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数33，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。
