*本文为「三联生活周刊」原创内容
年轻的医学生、医生大多对患者抱有极大的热情和耐心，但见过越来越多“难以沟通”的病人后，医生的情感会被快速消耗，动情的阈值也越来越高。在这个追求理性与技术的医疗世界里，许多医生的困惑和探索是：“我要不要对病人投入感情？该投入多少？我的情感会快速耗竭吗？”
“跑了一天，累了吧？”徐源说出第一句话时，刚才还情绪激动的患者愣了一下，终于不再高声说话，哭了。这是一位“难缠”的患者，来到协和医院门诊部后，他已经吵吵闹闹地跑了好几个科室，无论医生如何解释病情，都无法让他冷静下来。最后，是年轻的医生徐源正好遇上了这位患者。“他为什么来到这里？为什么要折腾一天？”在北京协和医院，60%以上的患者千里迢迢从外地来求医，没有人只是为了闹一场。徐源试着去想，这种反常的举动意味着什么。坐下来后，他才知道中年男人不止折腾了一天，在老家求医时，就已经奔波了好几家医院，都被宣判“死刑”。男人不甘心，好不容易找到协和医院。在这个被他视为最后救命稻草的地方，医生却给出了同样的回答。“你很自然会觉得他在无理取闹，毕竟大夫已经认真解释过很多遍。但患者一下子接受不了。所有人都觉得他是个麻烦时，有一个人设身处地关心他，很容易就打开了局面。”
2018年4月20日，山东省青岛市交通医院专护病房里，护士正在为老人做护理（视觉中国 供图）徐源是协和医院的一名外科医生，今年33岁，喜欢笑，笑起来眼睛就成了弯弯的一条缝。他健谈，显得精力充沛，总是会很有耐心地听对方把话说完，再一一回应。在医院里，他被认为是一个很会沟通的人，一个温和的医生。有时候，遇到需要做手术的患者，徐源会在看诊最后诚恳地告诉对方：我还是个年轻医生，如果你不放心，可以找老医生做。在这个看重资历的行业里，依然有不少病人因为“热情耐心”选择了他。但徐源觉得，自己只是多想了一点，多说了几句话。他给我举例自己是如何请患者签署手术知情同意书的。一份知情同意书上一般会有十几条告知内容，“条条都有生命危险”。有的医生习惯逐条逐句地读给患者听，让对方一个个打钩、签字。徐源只挑其中最可能遇到的两三种风险解释，其余时间，他用来讲术后几天里，病人可能会出现的疼痛或不适、家属应该如何应对、需要多长时间恢复。“有的风险发生的概率太低了，没有必要全念一遍。签署知情同意书不是为了把手术风险的责任转移给患者，是让患者明白他即将面临什么，建立彼此的信任。”
在医院里，与病人和家属沟通是重要的一环（视觉中国 供图）
还有许多更小的细节。手术中，病人身体上难免沾上一些血迹，推出手术室时要记得擦拭干净，否则家属第一眼看到刺眼的血，心总是会猛地沉下去；中国人总是觉得病人需要“捂”，即使只是裸露胳膊，也担心病人会被冻着，那就先给病人包裹好被子再送回病房——哪怕家属很快就会把被子掀开或扔掉。这些医生可做可不做的小事，都能让患者感动很久。在一个常用的医疗门户网站上，病人能给医生做出评价，那些点赞次数最多的好评总是提到态度好、有亲和力、耐心，如果有人往具体说，也不过是“医生会仔细读我以前的病例，每一次都有暖暖的问候和热情的笑容”。在普通人眼中，医生仿佛就是不近人情、严肃寡言的。小小的诊室里，一方桌子的两侧，医生和患者双方常常是“最熟悉的陌生人”，病人将脆弱、痛苦、隐秘的心声吐露，近似毫无保留地开放自我，希望眼前的人伸出援手。此时，医生的公事公办更容易被患者解读为“冷漠”。更极端的是，在医患矛盾逐渐成为一个尖锐的社会问题时，医生和病人之间似乎存在着某种微妙的制衡和试探：医生对患者难以“知无不言”，患者要在桌子底下偷偷地打开录音笔。
《机智医生生活》（第二季）剧照
人们渐渐忘了，在疾病面前，医生和病人原是同一战壕里的伙伴。“以前没有那么多抗生素、ICU，许多病只能靠病人自己扛。医生能做什么？能陪在病人身边，用手摸一摸他的额头，说几句鼓励的话。”北京大学医学部教授王一方观察医患关系多年，他发现，临床技术在20世纪以来的突飞猛进，让医患关系发生了根本性转变：医学达到了前所未有的自信，而患者将医生视为无所不能的权威，寄托巨大的期待。精湛技术之下，医生和患者之间仿佛永远隔着一台机器，关系反而疏远了。“赶紧去做检查，报告一出来，就什么都知道了。”这是王一方在一些门诊最经常听到的话，有时，医生甚至没有时间让患者说完症状和感受。“机器能呈现人的脑血管、脑组织，但病人来看病，不是来用设备的。他有倾诉欲望，有眼泪要流，有心理负担要解脱。医生把听诊器搓热了放在病人胸口，再听病人说说话，病人心里就舒畅了一半。只交给机器，当病人做了一个又一个检查，他自然会想，‘是不是在坑我钱？’医生也觉得委屈，‘为了给你看病，我都做了这么多，你怎么还不满意？’”到各个医院做医学人文讲座时，王一方最经常听到这样的解释：“王老师，医院里实在太忙了，每天像流水线一样看诊、查房，压根没有时间多想关心的事。”这是事实，却不是一种理由，“真正有人文关怀的医生，不需要特地拨出多少时间，不用和患者时刻深度共情，有时就看你能否发现病人的处境，想想他需要什么”。具体能做到多少，和医生自身性格也有关。医学要求冷静与理性，医生却和普通人一样有着七情六欲，有的人生来内向腼腆，有的人则情感充沛。2014年，当徐源还在协和医学院念书时，社会上伤医事件频发，新闻报道里，医生与患者几乎完全站到了对立面。“这不是真实的情况，协和医院就发生过许多温暖的故事，应该写出来让大家知道。”徐源拉着八九个同学，创办了一个名为“协和八”的微信公众号，在上面记录医患故事。
在一家医院的资料室里，收藏着数十本厚厚的纪念册，记录着每位逝世老人的生平，以及护理人员的寄语（视觉中国 供图）
傅麒宁就是公众号最早的写作者之一。2012年从协和医学院毕业后，傅麒宁加入了重庆医科大学附属第一医院。过去八年里，他在公众号上留下了上百篇与病人相处的故事和思考。“我本身就是情感比较丰富、敏感的人，对病人的关心只是真实的情感流露。”今年38岁的傅麒宁是血管外科医生，他曾在门诊遇到一位50多岁的初诊尿毒症患者。患者的手腕处包着敷料。那不是常见的手术部位，那个地方的包扎，傅麒宁的第一反应是：他可能尝试过自杀。诊室里来过不少尚未透析治疗的患者，他们总是自责于自己的病给家庭带来沉重负担。傅麒宁没有多问，只是在最后写病历时轻轻地提了一句：“尿毒症不是绝症，现在医保挺好的，血液透析相关的费用基本都能覆盖。好好治疗，好好生活。”后来，患者离开诊室时，特地又折回来说了一句：“谢谢医生。”“自杀在中国传统文化中并不是一件光彩的事。对方没有说，直接点出来会让患者和家属难堪。真正不想治疗的人根本不会来看病；能来到医院的患者，还是有治疗欲望，但内心会矛盾和纠结。那句话看起来没有特别的针对性，但对方如果正在困扰中，我相信他会知道你在跟他说什么。点一句，我觉得目的就达到了。”更年轻的医者常遇到的问题是，“不知道该往哪里使劲儿，使多大劲儿”。医学院七年级的一位博士生余轶凡告诉我，两年前实习时，对自己接手的一位住院病人，他几乎投注了所有心血：每天详细记录病人的体征，血压、心率、血氧等数据出现任何变化，都要马上去找主治医生讨论。两周后，就在所有人都以为情况逐步好转时，病人突然在深夜去世了。收到消息时已经是后半夜，余轶凡在办公室里呆坐了好久，接下来一周，总是会出神，不断地回想：“是不是我哪里还没有做好？”那次之后，他小心地和患者保持着一种微妙的距离。“我对每个人都投入这么多感情，是不是太认真了？我还能有精力照顾其他病人吗？”余轶凡说。
《星空下的仁医》剧照
从进入医学院开始，没有人会特地告诉医学生们，一位医生该如何把握自己对病人的情感。拿出医学院的课程表，上面满满当当地排着各类技术性课程，人文课只是其中的零星点缀——这不是医学教育的重点，不能带来“妙手回春”的满足感，也不是病人对医生寄予的期待。很长一段时间里，王一方的医学人文课一直是选修课，他给学生分析案例、讲医学电影，抬头一看，坐不满的教室里，许多人正忙着敲电脑键盘写别的作业，“有三分之一的人听进去就不错了”。不过，他不太苛求课堂效果——医学人文课的作用，只有工作五六年后才能显现出来。在医院开讲座时，经常有一线医生私下找王一方倾吐自己的窘迫：有人遭到了患者的抱怨或投诉，更有甚者，双方几乎要动起手来。“医生很委屈，我就问：‘你都做过那么多检查了，有用手按过患者的腹部吗？你知道患者是哪里人，家里经济情况怎么样吗？你说过几句安慰他的话？’他们就沉默了，有的人还很惊讶，我们怎么还需要知道病人的私事啊？”许多东西也不是课堂能教授的。一位前辈的示范，好过十几节课的说教。徐源还是实习医生时，曾经跟着一位女医生值夜班。病房里有一位乳腺癌晚期的病人，癌细胞已经转移到肺部，病人无法正常呼吸，只能日夜戴着无创呼吸机。虽然是“无创”，气体却是被强行送入人体内的，就像在冬天骑自行车时，一阵大风刮来，强行灌进人的肺部。《中国医生》剧照
夜里2点多，这位病人把女医生喊来，在呼吸机巨大的噪声里虚弱地说：“我受不了了，我不要治了！”她并不是收治在女医生所在科室，按正常流程，医生只要让她签署放弃抢救同意书，就可以摘下呼吸机了。但医生记得，病人白天时求生欲挺强。她蹲到病床边，轻轻问：“你是不是觉得这东西特别难受？这样吧，现在呼吸机的压力值是18，我从1开始慢慢往上加，你要是觉得能坚持，我们就继续用；要是还觉得难受，我们就不用了。”患者点点头，医生先把压力调到“1”，微风，不难受，但显然不够患者用，她又加大到“2”。每次设定一个新的压力值，都要等待20分钟，待患者适应之后给出反馈，才能把压力往上调。此时已经是夜里3点。徐源困得不行，征得女医生同意后，先回去睡觉了。清晨5点多醒来后，徐源发现值班室里依然只有自己。“该不会还在患者床边吧？”他跑到病房，看到女医生拿两张板凳搭成了一张小床，睡在上面，患者也睡着了，呼吸机的压力值已经加到了“16”。后来，徐源在许多场合讲起过这个故事。“很感动，我当时佩服得不行。我们值夜班后，第二天还是要正常上班的，她完全可以按照正常流程来简单处理。除了一个实习的同学，和一个快要去世的病人，没有人知道，一个值班医生为了素昧平生的患者，这样忙活了一晚上。”做一名医生，要关怀患者也不难，要长久地保持热情和耐心却不容易。如今，徐源已经毕业6年，他明显感觉到，自己对患者的耐心不如从前。刚成为医生时，徐源会给每个患者都留电话或者微信，方便他们咨询。当他第三次在半夜两三点被患者的电话吵醒，只为了解答几个并不紧急的问题时，徐源决定拒绝给患者留联系方式。“每天都会接触大量患者，说一样的话，有些人还不太讲理，甚至不可理喻，你就会慢慢把一切都当作走流程，情感会迅速耗竭。”他不止一次反思过自己的变化。在一次党组织生活会上，他的自我批评是，“我觉得自己对患者越来越暴躁了”。后来，其他人安慰33岁的徐源，“到了你这个年龄，难免会这样的”。这似乎是一个大家普通接受的过程：刚进入医学的世界时，医生们能对患者保有极大的热情和耐心，但见过越来越多“无理取闹”的患者，听过许多令人同情的故事后，医者的情感会被快速消耗，动情的阈值也越来越高。徐源一直在尝试与这种变化对抗。后来，他也开始指导见习医生，总是提醒新人，“现在你们可能什么都不懂，但听上级大夫和患者沟通时，如果有某句话让你觉得不该说，就记下来，以后自己不要再讲”。一个最简单的场景是，来探视的家属会很自然地坐到病床边，拉着病人的手说话。病人的床单都是消毒过的，有医生会说“你别坐那儿，你身上多脏”。在中文语境里，“脏”是带着点道德审判的。第一次听见时，徐源心里有些不舒服，轮到他沟通时，他改成了“公交车特别脏，你坐完车，身上容易带上细菌”。“如果没有特地记下来，一个年轻医生在各个科室待上一个月、两个月后，听到别人反复讲了许多遍，你就会觉得，这就是正常的说法。”情感耗竭，成了横在医生职业发展中的坎儿，付出越多情感的人，这种被消耗的感觉越是明显。白露是海淀医院安宁疗护病房的医生，她形容自己的状态“像波浪线一样，在波谷和波峰间来回变换”。今年33岁的白露戴着眼镜、留一头不到肩膀的短发，气质斯文温柔。以前，她在其他科室工作，相比于花时间去完成病历和其他琐碎的文字工作，白露更愿意坐在床头陪病人聊天。在繁忙的医院里，这些时光显得很奢侈。“我是一个富有同理心的人，我会想，如果那个人是我的家人，他可能会想要知道哪些信息。”
《良医》（第一季）剧照
直到2017年来到安宁疗护病房后，白露才发现，在这里，自由而充分地与患者交谈，本来就是医生的工作重点。进入安宁疗护病房的病人往往已经处于生命末期，医生和患者的目标不再是不遗余力地治愈原发病——患者通常已经与原发病经历了漫长的抗争，而是控制身体症状、实现患者未了的心愿，让他们能舒适地走完人生最后一程。这里也许是医院里情感浓度最高的地方。每一个家属都带着饱满的情绪，从见到医生的第一面起，他们就会开始哭，倾诉家人正在经受的痛苦，自己即将面临失去亲人的悲伤。“他们知道亲人的状态很不好，也知道总有一天会失去，但并不会因此觉得轻松一些，那只是折磨的开始。”白露是个心思细腻敏感的人，从实习时开始，她就无法对患者的眼泪视而不见。在病房里，她总是弯着腰，耐心听患者讲身体上的疼痛，讲自己过去的故事，到动情处也会跟着掉眼泪。有时候，要以医生的身份告知病情坏消息时，她会细细琢磨很久，总觉得心里压着块石头。“会不会伤害到他？会不会磨灭他的希望？”。好在，最初两年，了解安宁疗护的人不多，住进来的病人更少，白露有足够的时间思考如何开口，仔细听完每一个患者的话，与他们共情。病人越来越多，“耗竭”的感觉也逐渐明显。在安宁病房，沟通是一件最重要的事，也是最耗费心血的事。“很累，特别特别累。如果说其他科室的医生是在消耗体力，我觉得自己是在消耗能量。每天要倾听和回应几十个病人和家属，陪着他们哭和笑，用心去理解和支持，还得拿方案、解决问题。从一天的工作中抽离出来时，会感觉自己一点力气都没有了。”这种情感付出是“持续放电”的感觉，而充电却比较缓慢。“忙了很久，如果病人走得安详，家属心态也比较平和，真的达到了‘生死两相安’，就会补充了能量。”白露说，如今谈起安宁疗护，人们会被那些感人的案例打动：在医护、社工和家属的共同努力下，患者和家属相互道谢、道爱、道歉，最后道别。然而，如此完美的案例并不多，更多时候，他们面临的情况是这样的：沉默寡言的病人始终不愿意开放自己；重症病人没有来得及被照护就匆匆离世，白露甚至来不及回应他在前一天提出的需求，“这就成了一块永远无法补上的空缺”。白露一直尝试寻找的，就是“共情病人”和“防止耗竭”之间的平衡点。调整自己面对病人时的心态，是许多医生迈出的第一步。白露试着不给自己设置太具体的目标，“接纳一个事实——医生能做的事情是有限的。如果把所有病人的照护目标都设置为‘完美的离别’，就容易沉浸在无力感和愧疚中，职业耗竭会随之而来”。在安宁疗护病房，最好的结局“善终”，是追求对病人“身心社精（神）”的全人照顾，降低病人身体痛苦，解决心理、社会和精神（Spirituality）层面的议题。“有些病人的心理困扰已经积攒了几十年，如果医生认为自己能在住院的短短一两周里解决，本身就很有难度。所以，在照顾病人时，不断调整照护目标非常重要。”傅麒宁的办法是，把每一次治疗都当作陪伴病人和家属走过的一段旅程。他记录了自己还是值班医生时的一段经历。有一位60岁出头的女性患者患有主动脉夹层，面对高昂的治疗费用，患者的儿子和丈夫犹豫不决。病人在监护室躺了两天，家属依然没有拿定主意要做手术还是放弃。最后，患者的儿子试探着问：“要不我们跟妈妈商量一下？”听到这句话时，傅麒宁觉得自己简直无法面对这样的场面：如果患者主动选择放弃手术，是一种坦然，还是一种残忍？“所幸——是的，我居然用了‘所幸’这个词——患者夹层继发的动脉瘤破裂，等不到这样的场面发生，先走了。”他劝自己，“不要把评价的重心放在病人是不是被治好了，而是放在‘我是否帮助这个家庭做出了最符合他们利益的选择’。这个结局对患者并不完全公平，但已经是这个家庭能达到的最好的结果”。后来，傅麒宁在诊室里遇到过许多从外地赶来求医的患者，一个患者也许会有好几个可选择的治疗方案，有些能救命的方案因为太过昂贵而被放弃了。残酷的现实反复发生，但傅麒宁不会再被这样的场面“折磨”。精力有限时，白露开始学着如何把它们分配在合理的地方。病房里，有的病人已经意识不清，无法通过沟通了解他们的痛苦。此时，白露主要控制身体症状，让病人至少得到身体上的舒适。另外，白露会和专职社工一起支持家属表达情感和处理哀伤，协助家属照顾患者，完成后事的安排。“当我觉得能量充足时，我会让每个人都感受到正向的能量；当我觉得自己负荷不了那么多情感劳动时，就会抓一些、舍一些。关怀本身也有一个区间，如果可以把它量化为0关怀到100%的关怀，中间有很长一条路要走。”遇到开放程度高的病人和家属，白露会花更多时间倾听，了解病人和他们的家庭。在今年一次纪念逝去亲人的音乐会上，白露有些哽咽地讲了“43度水”的小故事。病房里住进了一位60多岁、肿瘤晚期的阿姨，她健谈，滔滔不绝地讲自己从小到大的经历，还编了句押韵的顺口溜，逗笑了病房里的医护们，却让她的丈夫忍不住躲到病房外流眼泪。他心里对妻子有些愧疚，年轻时起，阿姨为家庭付出了许多，举全家之力支持丈夫事业的发展。如今，全家的平静生活刚开始不久，妻子却得了不治之症。在尝试所有的治疗方案、经历几次危及生命的病情变化后，他们才意识到传统医疗无法延长有质量的生命，来到了安宁病房。起初，这位丈夫不愿意放手，常常忽略阿姨本人对治疗的意见，也不触碰死亡的话题。但阿姨的身体越来越虚弱，她反复明确告诉丈夫和儿子，“拒绝维生治疗，那些治疗只会增加痛苦的时间，希望顺其自然”。他们能做的事情越来越少。有一次，白露在病房听阿姨说到一个有趣的故事：在治疗肿瘤的过程中，曾经有位医生提到，阿姨喝的水最好低于43摄氏度。随后，儿子买了控温设备，保证水和营养液的温度是43度以下，丈夫很认真地学习如何使用这些设备。发现“43度水”的秘密那天，白露提醒阿姨，这是丈夫表达爱意的方式。就在病房里，夫妻俩相互倾诉了感谢、愧疚和爱。“在这个似乎什么都做不了的阶段，对病人来说，有些医疗措施只是选项，而家人坚定的陪伴是必需品，陪伴他们直到生命最后一刻。”白露说，这些真挚的感情，都是自己的“充电”瞬间，弥补“持续放电”的疲惫。“前些天我的嗓子哑了，说不出来话，我就把医嘱提前打印在纸上，查房时给每个病人看。有些病人提醒我多喝水休息，过两天还记得问我‘好了没’。他们自己已经躺在床上了，还会关注你的情绪和身体。那一刻我就感觉到，自己投入的感情得到了回应。”
北京海淀医院安宁疗护病房。医生白露因为嗓子哑了，提前把要和病人沟通的内容打印在了纸上（受访者 供图）（本文节选自《三联生活周刊》2023年27期，感谢余轶凡为本文采访提供的帮助）
排版：薛薛 / 审核：然宁
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