肠癌患者手术失败死亡，尸检却显示未见肠癌？医院：我们不认同尸检报告！

老年患者直肠癌根治术中大出血死亡，患方称根本没肿瘤，医方称是意外不认可尸检，这是怎么回事？

案件回顾

近日，新闻报道了一起医疗纠纷案件，发文《云南一患者手术中失血过多死亡：尸检称非直肠癌，医院不认可》，称74岁的王某某在云南某医院做直肠癌手术时因失血过多导致死亡。

文中描述了案件审理的过程，报道写得有些乱，按照时间线重新说明一下。

2022年8月22日，患者的家属申请维权司法鉴定中心对其遗体进行尸检，诊断为肝脏转移性腺癌，急性肠炎（结肠）等，并未见直肠癌。尸检报告描述，“盆腔内见1400ml积血及凝血块，腹盆腔内见11块填塞的止血纱布、血染。并且发现，直肠大部分已手术切除，直肠残端已结扎，手术分离创面左侧髂内静脉远端、骶前静脉丛血管可见断裂、出血、渗血。”尸检结论，病检结果与解剖所见的尸体征象一致、相互印证，多脏器未见癌细胞转移扩散，病变程度轻微不构成致命性病变，符合失血性休克死亡的法医病理学特征。

2022年9月24日，云南维权司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认为患者死因符合开腹探查术中血管破裂出血、创面渗血（分离创面左侧髂内静脉远端、骶前静脉从血管断裂、出血）致失血性休克死亡。

2023年1月13日，省卫生健康综合监督中心答复家属举报医方违规行为，称经调查现有证据无法证明家属举报的3个问题与患者死亡存在因果关系。

2023年3月22日，经市卫健委委托，市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，认定该病例属于一级甲等医疗事故，省肿瘤医院负次要责任。分析诊疗过程时，鉴定书指出以下几点：

1.术前对手术风险评估不到位，术前未行肠镜检查，未能进一步明确直肠癌病灶的大小、位置，致使在术中分离直肠远端肿瘤时，出现左侧髂内静脉远端及骶前静脉丛出血；

2.医患沟通欠充分，手术方式由腹腔镜下直肠癌根治术变为开腹探查术未告知患者家属；

3.病历书写不严谨，时间位点前后不一致；

4.直肠癌行化疗及靶向治疗后，手术存在一定难度及风险；

5.术中出现大出血后，医院多学科联合止血及抢救治疗，无法止血后采取纱布填塞压迫止血，术后转ICU治疗，诊疗措施符合医疗原则。

2023年6月6日，省卫生健康综合监督中心针对家属新增投诉举报材料，回复称该中心无法对举报材料描述的“直肠大部分被切除、院方擅自切除未发生病变器官（直肠）”的情形进行查证核实，建议继续通过医疗事故技术鉴定或司法诉讼等正当合法途径，依法维护医患双方的合法权益。

2023年6月27日，省人民政府行政复议办公室出具通知书显示，该机关已决定受理家属对2023年1月13日作出的行政行为不服提出的行政复议。

市卫健委将此案移交省医学会再次鉴定，目前正在等待结果。

家属称，让他们无法接受，也对死因存疑，“我们从来没有向医院索要过赔偿，我们只想对逝者有一个公正的交代”。家属认为这是一起医疗事故，是医院对患者“直肠恶性肿瘤”诊断不明，致手术过程中发生事故，该负主要责任。

肠癌到底有没有？医方和法医到底谁在说谎？

新闻一出，网上纷纷出现各种评论，不同圈子的声音都不一样。

吃瓜群众主打的是“尸检未见肠癌”！

医生圈则认为患者没有肠癌是不可能，文章题目是这样的。

法律人士观点则是，“这起案件涉及到多个专业领域和复杂环节，需要有权威、公正、科学的第三方机构来进行全面、深入、客观的调查和评估。”

针对目前网上的一些报道，咱们一起来分析一下这个病例。

焦点1：直肠癌诊断是明确的吗？

患者影像学检查是存在的，包括CT和MRI都提示了病灶的存在，并且在9个月后复查CT也再次证实了病灶的存在。

病理学检查也是明确的，仔细看报道在第一次入院时就进行了病理检查，证实是“腺癌”，这一病理诊断与尸检时发现肝转移灶为腺癌相对应。

患者在两家医院就诊，还进行了化疗和靶向治疗，如果不是诊断明确且有病理诊断和免疫组化检查，如何能实施这些治疗？

再来看权威第三方机构市医学会的鉴定结论，《医疗事故技术鉴定书》直接陈述为直肠癌、直肠远端肿瘤，表明患者的诊断是明确的。

焦点2：尸检结论是否表明“非直肠癌”？

患者家属抓住尸检结论中两点，认为抓到了医方的把柄。第一点是“多脏器未见癌细胞转移扩散，病变程度轻微不构成致命性病变”，第二点是诊断里没有直肠癌的诊断。

患者CT和MRI本就提示直肠远端的病变和周围淋巴结转移，以及肝脏左外叶的转移灶，并没有提示其他脏器的转移灶存在。有医生指出经过化疗和靶向治疗，即使之前存在的转移灶也可能消失。

“多脏器未见癌细胞转移扩散，病变程度轻微不构成致命性病变”的意思是患者并非死于肿瘤，而是由于失血导致的。而不是患者家属认为的非直肠癌，也没有转移。

尸检报告中称解剖时发现直肠大部分已手术切除。如果尸检中直肠大部分切除，那么就只剩下肝脏病灶，自然也就检查不出来直肠癌。尸检未看到直肠癌，因此没有诊断，但这并不能够证明直肠癌就没有存在过。

焦点3：直肠癌组织到底哪里去了？

尸检结果指出“直肠大部分已手术切除，直肠残端已结扎”，切除直肠癌医方是予以否认的，而对于切断肠管是予以承认的，称是为了止血。手术记录中没有切除肿瘤组织的记录，也没有取病理送检。于是，医方指责尸检报告造假。

医生和法医，到底谁说的是实话？有医生在评论这一案件的时候，选择相信当事医生，还有同行认为，“可能系法医尸检取材与临床医生病理取材有很大关注点和切重点不同，法医很可能没有的放矢的取到癌灶病理部位”。

法医尸检报告造假的动机存在吗？对于患者死亡的原因是非常明确的，医方术中分离组织导致血管出血，出血量大，导致患者失血性休克最终死亡。直肠癌组织在或不在，对于死因判断都没有什么影响。在摄像头下，法医切掉部分直肠隐匿，或是睁眼看着肿瘤说没有癌症组织，好像不符合逻辑。

那么，如果法医说的是实际情况，那么就是医方的问题了。手术记录详细记录了手术过程，并且明确指出没有切除直肠，没有取病理。手术过程中实际发生了什么？到底切了哪些组织？在止血过程中多科会诊都实施了哪些操作？医方除了手术记录根本提供不了其他的证据。

医方到底有没有责任？

医院打死也不认同是医疗事故，而坚决认为是医疗意外。而实际上现在的医疗诉讼早都不在进行医疗事故鉴定了，而是进入了评判医疗过错的时代。有过错，有损害后果，有因果关系，医方就有赔偿责任。

术前评估到位了吗？术式选择合理吗？术中谨慎注意义务充分履行了吗？告知充分吗？这个案件是一个择期手术，术中大出血直接导致死亡，根据以往的法院判例结果，医方一定会承担一定赔偿责任。

至于责任比例多数是次要、对等、主要，而影响这一比例的因素包括案情细节、地域、医疗机构等级、鉴定机构、鉴定人和外请鉴定专家意见等。相对于医学会的医疗事故鉴定，法院委托司法鉴定中心进行的医疗损害责任过错鉴定给出的赔偿比例通常更高。

所以，大胆推测一下省医学会鉴定意见，大概率会维持市鉴定中心的意见，极少可能会提高责任比例，而认定医方无责任几乎是不可能发生的事情。

手术科室一直都是医疗纠纷的高危科室，手术操作很重要，围手术期管理同样重要。在术前不但要想到手术怎么做，更要想好可能出现哪些“意外”？出现“意外”情况怎么办？如何避免“意外”发生？这一点，所有的手术医生应该谨记。

栏目顾问律师：

向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

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