厚积薄发 笃行致远：中国商业医疗险五大新动能
据银保监会统计，中国健康险历经10年高速增长，保费规模近9千亿，占整体商保市场的19%，增速位居险种之首。2020年初，国家提出2025年商业健康险规模力争两万亿的阶段性目标，推动多层次医疗保障体系的健全。2022年作为承上启下的关键年，如何守住增长势头、实现规模翻番至关重要。
本篇希望通过对中国商业医疗险市场发展现状出发，结合核心驱动因素和国内外对标，理解未来市场中长期愿景是否持续向好、重要的趋势机会有哪些、对险企发展提出了何种机遇与挑战。
市场回顾与展望：内外部因素持续驱动，商业医疗险长期向好
随着商保市场发展升级，产险和寿险的渗透趋于饱和，近5年年均增速降至5%以下。健康险作为第三大商保市场，2021年底达到8.8千亿保费收入规模，保持年均19%的增长。健康险同样面临显著结构变迁，增长重心由重疾险向医疗险转移。2021年医疗险保费收入接近4千亿，结构占比从32%增至45%，年均增速约30%。1 未来，受到需求、政策和医疗创新三大因素持续驱动，中国商业医疗险市场长期向好。
需求缺口突显：中国医疗保障仍存在个人自付比例高、医保支付压力大、商保渗透不足三大问题。中国医疗支出中个人自付比例超过40%，而同期日本、德国和美国均低于15%。2 2013—2021年，中国人均卫生费用由2,316元增至5,348元，年均增长11%。3 卫生支出的不断增长对医保基金提出更多挑战，2021年城镇居民医保基金结余率仅为6%，4 而中短期内疫情也将进一步挤压基金“蓄水池”。中国商业医疗险渗透不足，2020年保险密度约为200元，同期美国和德国分别超过8,000元和3,000元，市场容量亟待开发。5
宏观环境向好：政策推动中国医疗保障体系在中长期由“沙漏型”向“金字塔型”演变。“健康中国2030“ 正式提出构建多层次医疗保障体系。自2020年起，政府积极推动商业健康险发展，明确2025年商业健康险规模力争两万亿的阶段性目标，并鼓励长期保障、产品+服务融合、企业和团体业务发展。
医疗创新加速：诊疗路径升级，支付工具应运而生，医疗管理更加兼顾疗效和成本。随着新药加速上市、创新疗法突破、数字化工具逐渐成熟，健康管理方式愈加多元化差异化。
在内外部多重因素的驱动下，2025年商业医疗险预期市场规模近万亿。产品结构转变，更多产品形态涌现。由个险和团险共同驱动的中端医疗险加速放量，由政府和保险公司合作的城市普惠险全国推广。如何面对挑战、把握机遇成为行业致胜关键。
五大中国特色创新破局点，探索医疗险成长驱动力
对标全球，中国商业医疗险仍处于初级发展阶段，强调“金融交易”而非“运营管理”属性。参保主体以个人为主，企业渗透率不足。产品形态集中于健康体的短期医疗险，相对局限。服务管理“重销售、重规模”，在专业化管理和运营上能力不足。医疗网络仍在起步，商保话语权低。数据科技体系化不足，未发挥数据价值。
下文将从五大领域，对标国际，结合中国特色，探讨中国商业医疗险的破局点，打造业务创新驱动力：
参保主体：全民医保的社会保障体系下，团险是否有望成为中国医疗险的新增长点？
产品形态：在保障期限和覆盖人群上，中国是否有更多产品创新？
服务管理：中国特色“产品+服务”的健康管理闭环如何发展？
医疗网络：中国特有的医疗体系下，商保如何发展自有医疗网络？
数据科技：中国数字资产框架下，数据如何创造价值，改变经营模式？
01
领域变革一：
投保主体拓宽，开发团险潜力
1）国际对标：团体业务与个人中高端保障是成熟市场的经验实践
回观全球主要医疗保障体系，以中国的社会保障体系、美国的商业保障体系和德国的双元制体系为代表，发展出不同的投保主体结构。
凯撒家庭基金会2020年统计报告显示，美国目前56%的人口拥有商业医疗险，其中近90%为雇主投保的短期团体医疗险。得益于税收优惠政策和工会组织推动，上世纪70年代雇主险迅速壮大，巅峰时期人口覆盖超过80%，奠定了整体市场形态。6 根据OECD统计数据，德国通过立法规定个人必须参加法定医疗险，同时鼓励个人购买商业保险作为补充或替代，均以长期为主。得益于立法保障，德国商业医疗险约1/3投保人为中高端替代险，贡献75%的保费收入。中国70%的商业医疗险保费来自个人投保，以短期中低端保障为主。企业投保多为国企、外企和大型民企，覆盖人数有限。7
2）中国挑战与机遇：理解差异，瞄准定位
中国医疗险业务中，团体业务渗透率明显不足，主要存在四大瓶颈：
企业经营困境与员工保障需求的矛盾。
企业购买员工医疗保障的优惠政策缺位。
对员工保障充足所带来的经营效率提升、人才留存等“隐形收益”认识不足。
险企对企业在员工福利保障上的差异化诉求理解不足。
未来，我们认为保险公司应当从需求分析、目标设计和设计要求三大维度入手。通过理解不同的企业性质、行业类型和员工结构的特性，以最大化福利感知度为核心目标，提供模块化保障内容和流畅的服务支持体系。
02
领域变革二：
产品形态多元，保障范围拓展
1）国际对标：以健康人群为原点，向外扩展目标人群和保障期限
在政策支持下，美国和德国在非标体（即高风险人群、老年人群、疾病人群等）和长期保障上发展更为成熟。凯撒家庭基金会2020年统计报告显示，美国有34%的非标人群通过联邦医保（Medicare）和联邦医补（Medicaid）获得医疗风险保障。尽管作为政府资助的保障计划，商业保险公司作为运营方，实现了保费的快速增长，如联合健康2021年年报显示保险业务中约70%来自Medicare和Medicaid，同比增长约13%，超过雇主及个人业务。德国通过立法要求居民参加法定或商业健康险，多为长期保障。
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2）中国挑战与机遇：抢占先机，扩容增长
随着中国医疗险市场深化发展，产品结构也将发生转变。低端医疗险和短期百万医疗作为市场的中低端先发产品，已经进入增长平台期。未来，其他险种的快速发展将为保险公司带来新机遇。
创新险种的发展也同样要求保险公司在产品设计、定价、渠道和运营进行全面能力提升，进而推出有竞争力、有规模、有增长的创新产品。
03
领域变革三：
连通服务管理，形成生态闭环
1）国际对标：“全流程健康管理”转型
健康管理包含疾病管理和健康生活管理两大维度，根据需求内容还可进一步划分为基础、中端和高端。过去保险公司仅采取“被动理赔”进行事后管理。随着业务发展，国外险企已逐步向“全流程健康管理”转型。国外险企自2000年，还是通过自建、合作和收购，形成服务生态。美国某领先险企7年耗资100亿美元，形成70个健康管理增值服务，建立竞争优势。
2）中国挑战与机遇：主动管理，合作共赢
由于缺乏围绕生命和疾病周期的主动闭环管理，中国险企的服务管理在差异化、一体化和数据导向上面临挑战。
根据BCG对国内消费者调研发现，市场对健康险提供的服务满意度较低，认为优质医疗资源的供给不足。
未来保险公司需成为主导方，建立流程标准，与不同环节主体明确合作模式和利益分配原则。从医疗服务、治疗决策和预防疾病逐层向上演进。通过更多事前介入，节约赔付支出，提高老客交叉销售和新客获取。
04
领域变革四：
建立医疗网络，打造中国模式
1）国际对标：多模式发展，强调价值医疗
欧美成熟市场已经发展出多种模式混合的医疗网络合作模式，包括德国为代表的开放网络和美国为代表的半开放和封闭网络，目前中国采用类似德国的开放网络模式。不同模式的主要差异来源于四方面：
是否指定就医网络和家庭医生
网络外就医是否报销
是否必须由家庭医生转诊
保费水平
国外领先保险公司通过与医疗机构的深度合作，提升对诊疗治疗和费用的管控。如美国某领先健康险公司与网络内5大医疗集团合作，对三大肿瘤领域制定诊疗方案，规定医生依从率不低于85%，并按疗效支付额外奖金。根据对照研究，整体赔付成本下降30%以上。还有一些欧美领先健康险公司与顶级医疗机构成立合资公司，通过利益一致性实现服务提升和费用控制。
2）中国挑战与机遇：明确定位，点面结合
中国医院体系中，公立医院数量仅占1/3，但诊疗人次数占比达到84%。8医疗资源高度集中于公立医院，商保缺乏话语权，难以介入诊疗方案的制定和费用控制。民营体系发展相对分散，且更偏向全科和客户服务。商业保险公司未来应点面结合，选择适宜的医疗网络发展路径。
与高端私立医疗机构合作。以高性价比满足中高端一体化健康管理和疾病诊疗需求。
与公立三甲医院（国际部）合作。获取顶级医院的稀缺医疗资源。
与一般民营医疗机构合作。以专科为主，为客户提供“优选”和最高性价比的医疗机构。
探索与有创新动力的“次头部公立医院大众部”合作，并提供技术赋能。
05
领域变革五：
部署数据科技，发挥数据价值
1）国际对标：领先公司部属数据科技，改善业务经营
数据的分析和应用已经成为国外领先健康险公司提升产品设计和运营能力的重要手段，数据包括保险和医疗两大类型。保险数据是指客户旅程中从产品获知、购买到使用所形成的数据，而医疗数据则指患者旅程中从疾病预防、就诊、治疗、康复到长期疾病管理各环节所产生的数据。
客户旅程和患者旅程存在时间错位和环节交叉的特点，需充分理解两者关系和相互影响。根据BCG观察，利用两大数据应用，国外保险公司实现了10—30%的成本下降。
2）中国挑战与机遇：夯实基础，应用创新
目前，医疗数据仍是保险公司在数据科技发展上的主要瓶颈。欧美国家在医疗数据治理和应用上已开展了相对成熟的实践，但中国仍面临三大挑战：
数据质量和治理。底层数据质量逐步改善，但数据系统化和治理仍存在差距，缺乏全面和系统性的诊断和规划，组织保障不足。
数据获取和使用权限。医院和医保之间已经建成全国统一医保平台、区域数据实现实时同步。但医院间系统互通相对较差，医院和商保之间数据获取难度大。
数据应用。在客户分群和营销上有一定应用，但未触及产品设计和成本控制。
中国险企需要跳出现有局限，通盘考虑。以系统的数据治理体系建设、基础设施完善和数据合作探索，推动数据驱动的产品和业务升级，“两手抓，谋发展”。
点上突破。PPP公私合作，尝试医疗数据的创新试点合作和场景应用。
面上夯实。险企磨练内功，长远规划，系统性建立数据治理体系。
结语
中国商业医疗险市场历经快速扩容的十年，又将迎来下一个发展黄金期。未来，简单的规模增长已经难以在日趋白热化的竞争中脱颖而出。中国商业险公司该如何结合自身禀赋，有节奏、分阶段地实施五大领域的变革发展，将成为企业制胜的必经之路。
数据来源：
1 银保监会、证券日报、专家访谈及整理。
2 中国卫生健康事业发展统计公报，OECD统计数据。
3 国家统计局。
4 国家统计局，医疗保障事业发展统计快报。
5 银保监会，国家统计局，世界银行，德国保险年鉴，Conning健康险研究报告。
6 Hye Jin Rho & John Schmitt, 2010. "Health-Insurance Coverage Rates for US Workers, 1979-2008," CEPR Reports and Issue Briefs 2010-06, Center for Economic and Policy Research (CEPR).
7 银保监会，专家访谈及整理。
8 2020年卫生健康事业发展统计公报。
关于作者
夏小燕是波士顿咨询公司（BCG）董事总经理，全球合伙人，BCG医疗健康专项中国区核心领导，BCG医疗服务提供方和支付方业务中国区负责人。
陈怡佳是波士顿咨询公司（BCG）合伙人，BCG医疗健康专项中国区核心领导，BCG医疗服务提供方与支付方业务核心成员。
韩世明是波士顿咨询公司（BCG）董事总经理，全球合伙人，BCG医疗健康专项中国区核心领导，BCG药品准入与支付专题核心成员。
吴淳博士是波士顿咨询公司（BCG）董事总经理，全球资深合伙人，BCG中国区执行合伙人。
胡莹是波士顿咨询公司（BCG）董事总经理，全球合伙人，BCG保险专项中国区负责人。
感谢BCG同事叶琪、陆文卓、吴迪对本文的支持与贡献。
如需联络， 请致信[email protected]
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