“灵魂砍价”只是治标：当从顶层对医保制度进行思考

▲（视觉中国 / 图）

责任编辑｜陈斌

国家医保局近日公布《谈判药品续约规则》和《非独家药品竞价规则》，这是一年一度国家医保目录调整工作的重要依据。近年来，国家医保局开展医保药品谈判，进入医保的药物、医用耗材等价格往往会大幅度打折，比如心脏支架从原来均价1.3万元降到700元，治疗罕见病脊髓性肌萎缩症(SMA)的高价药诺西那生钠注射液一针从70万降到3.3万。医保局工作人员在谈判中的“灵魂砍价”，总是会引起公众频频“点赞”。

当然，医保谈判砍价是不是越低越好，越狠越好，也值得讨论。理论上，价格过低，企业利润微薄，就缺乏生产的动力。不少患者反映，他们需要的药物通过谈判进了医保，价格大幅度降低，但是在医院却买不到了。“买不到”的原因可能有很多，但价格过低导致利润大降，导致生产流通等环节失去积极性，也是其中一个重要原因。

断供曾经在药品集中采购中多次出现。2021年，华北制药未能按约定采购量向山东省提供中标药品布洛芬缓释胶囊，被列入“违规名单”，取消在2022年5月10日前申报国家集采的资格。在此之前，云南省医保局和北京市药品阳光采购平台都曾发布过不正常供货的药品和企业名单。专家认为，药品进入集采后利润率低，一旦原料药价格上涨，集采价格覆盖不了成本，企业不愿亏本供应就选择断供。

由此，为了保障药品供应，还是应该给药企保留一定的利润率，以保证其生产积极性。国家医保局也明确表示，医保谈判绝不是“价格越低越好”。

医保的模式，是每个参保人缴纳一定的医保费组成医保基金，参保人生病后，就由医保基金支付大部分医疗费。医保费的缴纳是强制性的，费率也是法定的。医保谈判降低药品、耗材价格的目的，是降低医疗成本，减轻医保基金的支付压力。而为了应对医保支付压力，降低医疗费用，医保局采取了很多方法。通过集采、谈判降低药品费用是其中之一。还有打击医保骗保也是方法之一。

此外，还有单病种付费、DRG（诊断相关分组）付费等按照病种付费的办法。所谓按病种付费，就是对某个或者某一组特定的病种，规定一个医疗基金支付上限，这种病就只付这么多钱，医院要在这些费用内把病治好。但是每个病人的体质可能不完全一样，有些病人可能同时有多种基础病，都会影响治疗，需要特别的治疗方案。在单病种付费模式下，这样的特殊情况，可能就很难照顾到。

医保局还给每个医院设置了医保支付限额，一旦超过了限额，医保就不再支付了。这导致很多医院快到年底时医保额度用完，病人就不能用医保报销了。一些慢性病或者择期手术可能还可以等，但急症可等不了。这也导致了不少医患矛盾。

为了减少医保付费，医保部门需要付出极大的成本。医保药物谈判需要熟悉药物功能及生产流通的专家，按病种付费也需要对每个病种的费用进行详细核算，平时的监管也需要不少人力物力。而严格的监管和限制，又可能导致一些病人不能采用更合适的治疗方案。

如果是自己付钱治病，那病人会与医生详细沟通，在疗效和医疗费用之间选择一个平衡点。而医保付费的模式，病人需要支付的只是一小部分（一些国家的免费医保模式中，病人甚至完全不用付费），病人自然会倾向于不在乎医疗方案的成本，这难免导致医疗价格与费用的上升。而且，由于医保基金被认为是“国家的钱”，公众更容易从自身利益和道德高度出发，要求提高医保报销比例，将更多疾病尤其是治疗费用高昂的罕见病纳入医保，从而进一步增加了医保支付压力。

要降低社会整体医疗成本，需要从顶层对医保制度进行思考，或许可以考虑将医保的大头做成个人账户、作为只能用于医疗用途的强制储蓄，小部分用于调剂互通参保人的大病支出。当病人治病要花的主要是自己的钱，自然会精打细算，用好每一笔钱。