脂蛋白a [Lp(a)]是从血浆中分离出的一种蛋白脂质复合体颗粒，现在越来越多的证据表明其是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素和潜在治疗靶点。近日，欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）发表了有关Lp(a)的共识声明，更新了Lp(a)在ASCVD和主动脉瓣狭窄中作用的证据，为检测和治疗Lp(a)水平提供了临床证据，并考虑将其纳入整体风险评估。
•强效证据表明，Lp(a)水平与心血管结局之间存在因果关系，在各个种族中均成立。•即使在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较低的情况下，这种因果关系仍然成立。•证据不支持Lp(a)作为静脉血栓栓塞和溶栓受损的危险因素。•在合并其他危险因素和绝对心血管疾病风险较高的情况下应解释高Lp(a)水平，并通过强化生活方式和危险因素管理进行解决。•特定有效的降Lp(a)方法正在进行II/III期临床试验。
1.遗传和种族对Lp(a)的影响
•Lp(a)浓度主要由遗传决定（>90%，高于其他任何脂蛋白）。•K-IV的重复多态性可解释Lp(a)浓度的大部分变异性。•几种常见和罕见的单核苷酸多态性（SNP）改变了异构体大小与Lp(a)浓度的反向相关性。•Lp(a)浓度因种族而异，中国人、白种人、南亚人和黑人的Lp(a)浓度依次递增。
2.Lp(a)和临床结局
•令人信服的观察和遗传学证据表明，无论是男性还是女性，高Lp(a)水平均与ASCVD、AVS、心血管疾病和全因死亡相关，且在不同种族中均如此。•Lp(a)水平与这些结局之间的相关性持续存在；即使LDL-C水平极低，升高的Lp(a)也是一种危险因素。•在Lp(a)水平较高时，缺血性卒中和心衰风险的增加，高于心梗和AVS风险的增加。•在儿童中，Lp(a)＞30 mg/dL（>75 nmol/L）与缺血性卒中风险增加（复发）相关。•Lp(a)不是静脉血栓栓塞的危险因素。
3.Lp(a)导致ASCVD和AVS风险升高的可能机制
•Lp(a)具有促炎和促动脉粥样硬化特性，这或与其携带的OxPLs部分相关。•在体内，Lp(a)对促血栓形成和抗纤溶活性的潜在作用尚未被证实。•在血管和瓣膜细胞中，高Lp(a)水平可诱发炎症，并诱导钙化基因表达；并与AVS发病和进展增加相关。
•成人应至少检测一次Lp(a)水平，以识别心血管高危人群。•共识建议有以下情况的青年进行Lp(a)筛查：①早发缺血性卒中；②早发ASCVD家族史；③Lp(a)水平高但无其他可识别危险因素。•建议有家族性高胆固醇血症（FH）、极高Lp(a)家族史，及ASCVD个人或家族史的患者进行级联筛查。
5.Lp(a)测量
•实验室应使用对Lp(a)亚型不敏感且有可追溯官方材料的Lp(a)检测方法。•如果摩尔单位可用，Lp(a)测量应以摩尔为单位；如果摩尔单位不可用，则应使用经校准分析的单位进行报告。•临床指南应考虑使用具有灰区的风险阈值（如30–50 mg/dL或75–125 nmol/L），而非绝对值来评估CVD风险（确定：≥50 mg/dL，125 nmol/L；排除：<30 mg/dL；75 nmol/L）。
•在缺乏特定Lp(a)治疗方法的情况下，建议对Lp(a)升高患者进行早期危险因素管理，同时考虑患者的整体心血管风险和Lp(a)水平。•在Lp(a)水平升高的患者中，应根据指南建议全面解决患者的所有CVD危险因素。•尽管进行最佳危险因素管理，但Lp(a)水平仍然较高及CVD进展的患者可进行脂蛋白单采术。•不建议使用烟酸来降低Lp(a)水平。
医脉通编译自：Florian Kronenberg, Samia Mora, Erik S.G. Stroes, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. European Heart Journal (2022) 0, 1–22 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac361.
