减少前列腺癌过度治疗，新模式能有用吗？
撰文 | 迷走小蜜蜂
来源 | “医学界”公众号
“美国低风险前列腺癌患者的主动监测率首次达到近60%。”
在今年的美国泌尿外科协会（AUA）年会上，加州大学旧金山分校海伦·迪勒家庭综合癌症中心前列腺项目联合主任马修•库佩伯格（Matthew Cooperberg）公布上述数据，并称这较此前有明显改善。
部分前列腺癌具备生长缓慢等特点。临床认为，对于低进展风险的高龄患者，可以根据具体情况，采取主动监测、观察病情进展，而不是匆忙地手术或放疗。这能规避手术风险、减少过度治疗、提高生活质量。
美国专业医学网站Medscape形容这是“曙光时刻”。低风险前列腺癌主动监测终于突破“学术实践”，成为美国的临床主流。
“MUSIC模式”是什么？
国际上多个医疗中心的研究结果表明，从安全性和有效性方面来讲，前列腺癌主动监测都是切实而可靠的。
AUA委员会呼吁，未来，低风险前列腺癌的主动监测率可提高至80%。
“在MUSIC模式下，2021年就达到90%。”MUSIC模式领导者之一、美国底特律韦恩州立大学泌尿肿瘤学家凯文•金斯伯格（Kevin Ginsburg）指出，这个比例几乎和瑞典相当。后者是全球低风险前列腺癌主动监测率最高的国家之一。
MUSIC全名为“密歇根州泌尿外科改善协作组织”。这是一个由医师领导的创新型质量改进协作组织，成立于2012年。成员包括密歇根州46家泌尿外科实践机构。
该组织通过一系列研究及数据，制定了适用于前列腺癌患者主动监测的“MUSIC诊疗模式”，提出影像学标准等指导原则。
根据我国《前列腺癌诊疗指南（2022年版）》，主动监测过程中要进行直肠指诊（至少每年1次）、前列腺特异抗原检测（至少每半年1次）、多参数MRI以及重复穿刺（至少每3-5年1次）等。
在美国，除上述内容外，前列腺癌主动监测还会运用到多种影像学手段，包括但不限于骨扫描、CT扫描和PET/CT等。
“MUSIC诊疗模式”显示，仅20.7%的患者需要骨扫描，阳性率约为17.0%，转移性前列腺癌的漏检率只有0.8%，阴性率为38%。22.6%的患者需要CT扫描，阳性率约为14%，转移性前列腺癌的漏检率只有0.4%，阴性率约为44%。
该组织提出，常规影像学检查存在局限性，必要时可以引入特殊影像学检查手段，但具体方式需根据患者实际情况而定。
MUSIC诊疗模式的临床影响
MUSIC协作组织已完成多项研究，希望深入了解如何主动监测，以有效提高诊断质量和护理效率，降低前列腺癌在临床的过度治疗。
其中一项研究在MUSIC数据库中，选取2514名接受主动监测的高风险前列腺癌患者。其中1211名（48%）进行过验证性检查。
检查的主要内容包括：（1）重复前列腺活检；（2）基因组检查；（3）前列腺MRI或活检。根据验证性检查结果的准确性，又可分出结果可靠组和结果不可靠组。
结果表明：对于未接受检查组、结果可靠组和结果不可靠组这三类患者，他们在12个月内活检诊断结果无改变的概率分别为68%、83%和90%（P<0.001），24个月内无需治疗的概率分别为55%、81%和79%（P<0.0001）。
排除接受基因检查的患者后，结果可靠组与未接受检查组相比，前者的诊断重新分类风险较低(HR 0.57, 95% CI 0.38-0.84, P =0.005)。而结果不可靠组患者诊断重新分类的风险较高(HR 1.97, 95% CI 1.22-3.19, P =0.006)。
上述数据表明，与结果不可靠组的患者相比，结果可靠组患者的诊断结果有变化的可能性更小，主动监测治疗的持续时间更长。
这说明，对于正在考虑主动监测的患者，验证性检查可能帮助其进行风险分层管理，从而提高临床效率。
在另一项研究中，研究团队于19个月内，从MUSIC数据库选取813名新诊断为低风险前列腺癌的患者。其中410名未经过主动监测教育和指导，403名给予相应的教育指导。
在未经教育的410名患者中，分别有15名（3.7%）和21名（5.2%）患者接受了骨扫描和CT扫描。接受教育的403名患者中，骨扫描和CT扫描数分别为5人（1.3%）和13人（3.2%，p分别为0.03和0.17）。
这说明给予临床患者教育和指导后，非必要的影像学检查使用率进一步下降。
我国前列腺癌“主动监测”或更难
据悉，MUSIC每年召开3次会议，讨论与改进前列腺癌护理、肾癌护理和肾结石护理质量相关的主题。
该组织意识到，需要深入研究和了解焦虑、抑郁如何影响决策过程。这些负面情绪会影响主动监测，使之不可持续。
此外，组织也会讨论如何让更多前列腺癌患者接受主动监测。
目前，MUSIC正在整个密歇根州推广主动监测。他们也积极与各地临床医生共享数据，以改进前列腺癌患者护理，降低成本。
世界卫生组织2018年统计称，在世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。中国发病率远低于欧美国家，但近年来也呈上升趋势，且增长速度远超欧美国家。
《前列腺癌筛查中国专家共识（2021年版）》显示，我国仅1/3的初诊前列腺癌患者属于临床局限性前列腺癌，即低风险者。初诊时，多数患者已处于中晚期，导致中国前列腺癌患者的总体预后远差于西方发达国家。这也意味着中国患者能采用主动监测的，或更少。
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