使用 PPI 遇到这 8 种类型的患者，应该如何处理？

2022-05-10 13:05

质子泵抑制剂（PPI）为胃酸分泌抑制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑，其起效快、抑酸作用强大而持久、抑酸完全，能抑制基础及各种原因刺激导致的胃酸分泌，可用于治疗和预防酸相关性疾病。

肝功能不全者

PPI 常见不良反应有肝功能障碍，其主要经肝脏代谢，故当肝功能受损时，PPI 可能需调剂量。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020 年）中指出，有研究显示，PPI 可增加肝硬化及晚期肝病者的肝性脑病发病风险，此类患者使用PPI时应尽量避免使用或严格遵照适应证。

药物	肝功能异常者剂量推荐
奥美拉唑	严重肝功能不全者慎用，剂量不超过 20mg/d。
泮托拉唑	严重肝病者剂量不超过 20mg/d。
雷贝拉唑	轻、中度肝功能不全者无需调剂量，重度肝功能损害者避免使用，若需使用应监测不良反应及肝功能。
兰索拉唑	重度肝功能损害（Child Pugh C 级）者考虑减量，推荐口服剂量为 15mg/d。
艾司奥美拉唑	①胃、十二指肠溃疡急性出血者内镜止血后：肝功能受损者 80mg 静脉注射剂量不需调整，轻至中度肝功能损害者持续滴注速度不超过 6mg/h，重度肝功能损害者（Child Pugh C 级）持续滴注速度不超过 4mg/h。 ②其他适应证者：轻、中度肝功能损害者无需调剂量，重度肝功能损害（Child Pugh C 级）者最大剂量为 20mg/d。

严重肝功能损害者不能长期使用 PPI，用药期间定期检查肝功能。

肾功能不全者

PPI 可引起药源性急性间质性肾炎，其主要经肾排泄，故当肾功能受损时，PPI 可能需调剂量。

药物	肾功能异常者剂量推荐
奥美拉唑	无需调剂量
泮托拉唑	肾功能不全者无需减量，但剂量一般不应超过 40mg/d
雷贝拉唑	无需调剂量
兰索拉唑	口服剂型减量至 15mg/d
艾司奥美拉唑	无需调剂量

PPI 应避免与肾毒性高危药物同用。

《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》中指出，使用 PPI 定期检测肌酐、C 反应蛋白、红细胞沉降率等，及时评估肾损害情况。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020 年）中指出，PPI 长期使用可引起急慢性肾病，目前对长期使用 PPI 者，不论剂量大小，均不建议常规监测肾功能。

儿童

药物	儿童者剂量推荐
奥美拉唑	FDA 推荐 1 月以上
泮托拉唑	FDA 推荐 5 岁以上
雷贝拉唑	FDA 推荐 1 岁以上
兰索拉唑	FDA 推荐 1 岁以上
艾司奥美拉唑	FDA 推荐 1 月以上

儿童使用 PPI 需根据体重确定给药剂量，并密切关注不良反应。

此外，奥美拉唑有轻度的抗雄激素作用，停药后可恢复正常，需注意。

骨折患者

PPI 长期或较高剂量使用可引起骨质疏松与骨折，尤其是老年者。《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》（2015 年）中指出，有研究提示，每天口服 2 倍标准剂量的 PPI、连续 1 年以上会致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增加。

不建议常规进行药物预防或骨密度筛查。

对骨折风险高者、钙需求量较多者（如儿童、老年者等）、合用类固醇药物者，建议使用 PPI 时注意监测血钙、骨密度、甲状旁腺激素等指标，并严格控制 PPI 的使用疗程，宜采用低剂量、短疗程方案。对预计需使用 PPI 1 年以上，尤其用量>1次/d 最高剂量者，需同时进行抗骨质疏松症药物治疗，并定期监测骨密度。

缺铁性贫血患者

PPI 可抑制胃酸分泌，长期使用可影响铁的吸收，致铁吸收不良与缺乏，而可引起缺铁性贫血。

不建议常规筛查血红蛋白或血清铁水平等，对老年者或营养不良者谨慎长期使用 PPI。

骨髓抑制患者

PPI 可引起全血细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症，长期或大量使用 PPI 需定期监测血常规，出现不明原因白细胞减少时，应及时停药。骨髓抑制者需注意。

有幽门螺杆菌（Hp）感染史者

PPI 可抑制胃酸分泌，降低胃酸，致血浆胃泌素水平升高，还可能会促进 Hp 的胃内定植，故可能会增加胃肠道肿瘤的发生风险。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020 年）中指出，有研究表明，即使在根除 Hp 后，长期使用 PPI 也可能增加胃癌的风险，特别是非贲门癌，PPI 使用时间越长其风险越大。

有 Hp 感染史者需谨慎长期使用 PPI。

使用其他药物者

正使用氯吡格雷者，若需联用 PPI 可考虑雷贝拉唑或泮托拉唑。抗酸剂如氢氧化铝、氧化镁等，与 PPI 有药效拮抗作用，若需联用需至少间隔 30min。

PPI 不应与其他抑酸剂联用，但若存在夜间酸突破症状，可在睡前或夜间加用 H2-受体拮抗剂。

与奥美拉唑或艾司奥美拉唑合用时，西酞普兰最大剂量为 20mg/d，艾司西酞普兰应减量 50%。奥美拉唑与西洛他唑合用时，西洛他唑剂量应为一次 50mg，一日 2 次。

参考文献：

1.质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020

2.质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）[J].2020

3.质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778

4.预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日）

5.儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识（2019年版）[J].中国实用儿科杂志,2019,34(12):977-981

6.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1048

7.缺铁性贫血中医药防治康复-体化专家共识[J].中华中医药杂志,2018,33(8):3487-3491

8.铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(28):2234-2235

9.药学专业知识（二）[M].北京:中国医药科技出版社,2015:181

10.药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2016:344-347

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来源: qq

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