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脂肪肝已经成为我国第一大慢性肝病，儿童脂肪肝也越来越常见。
撰文丨田栋梁
38岁的田先生，在5年前的体检中检出轻度脂肪肝。五年来，轻度脂肪肝成了他每年体检报告中固定的异常结果之一，既没有变得更重，也没有恢复到正常，他也从没有为此去看过医生。
像田先生这样的脂肪肝患者，中国有近4亿人。上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授已经从事脂肪肝的临床诊疗和研究近30年了。发病率不断攀升，是他对脂肪肝情况的最直观感受，在他刚从事脂肪肝的研究时，发病率只有13%左右，到了今天，中国成人脂肪肝的患病率已经到了33%以上。
“即使是无症状的单纯性脂肪肝也不是亚健康状态，而是一种慢性流行性的非感染性疾病，目前，脂肪肝已经取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病。”范建高教授说，“脂肪肝能导致肝炎、肝硬化、肝癌、肝功能衰竭。一个脂肪肝患者，作为肝移植的供体也是不合格的，这也会进一步加剧肝移植供体的短缺。”
范建高教授
脂肪肝分为酒精性脂肪肝（ALD）和非酒精性脂肪肝（NAFLD），范建高教授称，我国85%～90%的脂肪肝都是非酒精性脂肪肝，而大多数酒精性脂肪肝同时也与肥胖、糖尿病等代谢功能障碍相关，即混合性脂肪肝。与高血压、糖尿病等慢病一样，脂肪肝也是一种与不良生活方式密切相关的疾病。范建高教授和庄辉院士主编的《中国脂肪肝防治指南（科普版）》明确指出，是不良生活方式催生了脂肪肝：现代化的工作和居家环境，多坐少动的生活方式，高脂肪高热量的膳食结构，含糖饮料和零食，经常熬夜、睡眠时间不足等，都与非酒精性脂肪肝的发生密切相关。因此，很多时候脂肪肝并不是一个原因不明的或隐源性疾病，而是肥胖、糖尿病、代谢综合征等全身性疾病累积肝脏的一种病理改变，脂肪肝的影响也不局限在肝脏。“从代谢的角度讲，脂肪肝会提高代谢综合征和2型糖尿病的发病风险，会影响糖尿病患者的血糖控制效果，它还会增加动脉粥样硬化所导致的心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病以及慢性肾脏病的发病风险及与此相关的并发症和死亡。”范建高教授说，“特别是有肝脏炎症损伤（脂肪性肝炎肝纤维化），以及伴随肥胖、糖尿病、代谢综合征的脂肪肝，还会增加多种恶性肿瘤的发病风险。”此外，脂肪肝还与多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎症、胆石症、肌少症等合并存在、相互影响。“所以有脂肪肝的人可能还有胆结石，有胆结石的人特别容易导致肝损害，相互之间存在交叉复杂的影响。”范建高教授指出，虽然非酒精性脂肪肝患者的肝病进程缓慢，但患者在出现血清转氨酶升高前，通常先出现血压、血脂、血糖和尿酸升高；在发生肝硬化之前，通常已经发生动脉粥样硬化性心脑血管疾病；在发生肝细胞癌之前，通常已经发生结直肠腺瘤或腺癌；即使脂肪肝患者能成功逃过心脑血管疾病和肝外恶性肿瘤的致命威胁，在70岁左右时，也会面临肝硬化和肝细胞癌的发病风险。田先生近五年的体检报告也可以印证范建高教授的结论，除了轻度脂肪肝外，他的体检报告还显示他超重、血液甘油三酯和尿酸高，血糖也接近了异常边缘（糖尿病前期）。虽然酒精性脂肪肝患者在中国脂肪肝患者中占比较少，但因为酒精能引起严重肝损伤，因此与非酒精性脂肪肝病相比，酒精性脂肪肝患者的重症肝炎、肝硬化和肝细胞癌的发病率更高且其肝病进程更快。影响脂肪肝患者肝病并发症发病最重要的因素是过量饮酒和代谢功能障碍。《中国脂肪肝防治指南（科普版）》指出，在门诊看病的酒精性肝病患者中，10%～33%存在酒精性肝炎，约20%的酒精性肝炎患者即使戒酒，肝病仍有可能继续发展，最终发生肝硬化，而一旦发生肝硬化，戒酒也不能防止肝癌的发生。酒精性肝硬化患者平均在50岁左右出现症状，常于60岁前后死亡。在欧美发达国家，脂肪肝已经是肝癌发病率快速增长的最重要原因，也是这些国家肝脏移植量高居世界前列的原因。范建高教授说：“不管有无症状，不管转氨酶是否升高，不管是否已经合并明显的肝纤维化，我们都要把脂肪肝当作一个慢病来看待，并且需要第一时间进行干预。”需要注意的是，随着肥胖症的全球化流行，儿童脂肪肝也越来越常见，超重和肥胖儿童脂肪肝的患病率分别高达17%和50%左右。《中国脂肪肝防治指南（科普版）》建议对所有9～11岁的肥胖儿童（BMI≥95%中位数）进行脂肪肝筛查，因超声检查缺乏足够的敏感性和特异性，所以对儿童非酒精性脂肪肝推荐的最佳筛查方式是检测血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平。一半以上的血清ALT增高者（男生大于30 IU/L，女生大于19 IU/L）有脂肪肝。上述指南特别提示，如果不加干预，脂肪肝患儿在进入成年期后会很快并发高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化性心脑血管疾病和肝硬化。
范建高教授表示，脂肪肝的治疗是一项长期的系统工程，迄今尚无防治脂肪肝的特效药物。由于脂肪肝患者往往合并众多肝外疾病，因此治疗脂肪肝需要多学科紧密合作，无论酒精性脂肪肝还是非酒精性脂肪肝，都属于慢性病，短期治疗即使有效，也很容易复发，因此脂肪肝的干预治疗是一个长期过程。《中国脂肪肝防治指南（科普版）》中明确：脂肪肝可以预防，也能够治好。预防方面主要是改变不良生活方式和修正不良行为，包括科学合理的饮食，以植物性食物为主、动物性食物为辅，避免高热量、高脂肪、低纤维素的膳食结构，多饮茶水、咖啡，不喝含果糖饮料，不吃零食，不吃夜宵，防止热量过剩导致肥胖和代谢紊乱及其相关脂肪肝；戒烟，减少饮酒或完全不饮酒；从而预防肥胖、代谢紊乱、酒精滥用及其相关脂肪肝。运动方面，每周坚持150分钟以上中等量的有氧运动，并持之以恒。避免久坐少动的不良习惯，平时尽可能做些阻抗运动。今年5月发表在AACE官方期刊《内分泌实践》上的“非酒精性脂肪性肝病诊断和治疗临床实践指南”中建议，超重和肥胖的非酒精性脂肪肝患者需制定个体化的减肥计划，进行改善身体状况和心脏代谢健康的体育活动。减重目标至少为5%，最好大于10%，根据个性化风险评估，减重越多越，有利于肝脏组织结构和心脏代谢的健康。因为肝脏是药物代谢的主要器官，药物也是造成肝损伤和脂肪肝的常见原因。因此应谨慎使用药物，用药时严格把握适应症，合理选择药物种类、剂量和疗程，遵医嘱并定期监测，避免自行长期用药。定期体检也很重要，尤其是有肥胖症、糖尿病、高脂血症、脂肪肝家族史者，应坚持定期体检，以便早发现、早干预、早治疗，阻止脂肪肝患者肝纤维化和心血管病的发生和发展。在治疗上，单纯性脂肪肝若能及时去除病因和诱因，有效治疗并存的肥胖、糖尿病、血脂紊乱、高血压，肝内脂肪沉积，能在数月内完全消退。即使发生了脂肪性肝炎，及时改变生活方式减重10%并通过相关药物治疗代谢心血管危险因素，肝脏病变也能完全康复。一旦进展到脂肪性肝硬化，就是不可逆转的病变了，但通过积极干预治疗，也可延缓肝病进展和减少并发症发生。范建高教授强调，脂肪肝的治疗是综合防治，改变生活方式与各种慢病的药物治疗同等重要。除非能从源头上解决热量过剩和酒精滥用问题，否则单纯针对肝脏炎症损伤纤维化等某一发病机制的药物，难以治愈脂肪肝及其伴随疾病。“脂肪肝的防治越早效果越好，而越晚越被动，疗效就越打折扣，内科医生如果搞不定肥胖患者血糖、血脂、血压的显著增高，可以考虑请外科医生做代谢减重手术；如果搞不定终末期肝病，可能就要做肝脏移植手术。”血清转氨酶升高是脂肪肝患者去医院就诊的最常见原因，临床医生也常会给这些患者降酶药物治疗。但范建高教授表示，多数血清转氨酶升高的脂肪肝患者并不需要使用降酶药物，因为这类药物虽能迅速降低血清转氨酶水平，但对肝脏保护作用不大，也无法去除肝脏脂肪沉积，一旦停药，转氨酶很容易反跳。此外，迅速降酶后很容易掩盖疾病真相，让部分患者忽视戒烟、限酒、节食、运动等基础治疗。对于儿童非酒精性脂肪肝，北美地区于2017年专门制定了“儿童非酒精性脂肪肝病诊疗指南”。儿童脂肪肝主要以生活方式干预为主，必要时可谨慎使用二甲双胍、胰高血糖素样肽1受体激动剂等药物辅助减肥，严重者甚至要考虑是否作代谢减重手术。所有非酒精性脂肪肝患儿每年都应监测血压、血脂、血糖。身为中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长、亚太地区非酒精性脂肪性肝病专家组成员、全球非酒精性脂肪性肝炎专家委员会委员以及全球非酒精性脂肪性肝病更名工作组专家，范建高教授和很多专家一直呼吁世界卫生组织能把非酒精性脂肪肝作为慢病对待，并要求各成员国制定相应卫生政策。让范建高遗憾的是，脂肪肝没有被写入《“健康中国2030”规划纲要》中。他说：“我们现在努力的方向，就是希望借助政府健康政策、卫生法规，启动系统的脂肪肝综合防治策略。作为肝病专家，我们也要积极地给病人做健康宣教，给非专科医生做继教和规范化培训。”范建高正在做的一件事，是开发代谢相关脂肪性肝病的数字医疗，希望通过开发手机应用软件，结合使用者的健康数据，实时给予健康信息反馈，帮助使用者调整饮食、促进运动和合理用药，达到防治脂肪肝及其合并症的目的。“国外已经在2型糖尿病、儿童多动症、睡眠障碍、支气管哮喘等疾病上，通过数字医疗取得了比较好的防治效果。慢性病防治是一个需要长期坚持的过程，最适合数字医疗辅助管理，通过智能设备，医生也能及时掌握患者健康信息和调整治疗方案，实时给予患者指导。”因为大多数脂肪肝都是在体检中发现的，因此范建高教授计划明年年初发布一个脂肪肝的健康管理服务包。“指导原则我们已经开会讨论过几次了，我正在起草内容，明年3月在中华健康管理学杂志全文发表，今后体检中心就有义务对脂肪肝检出者做一次面对面的健康宣教和指导。”他指出，脂肪肝患者中，85%的可能都是单纯性脂肪肝，真正有转氨酶增高的也就是15%左右，有肝纤维化的5%～7%，所以可能只有15%的脂肪肝患者会进入消化科门诊，剩下的85%需在全科医生或健康体检中心给予健康指导和随访。如果不及时进行干预，20%以上的酒精性脂肪肝患者会在10年内发展为酒精性肝炎、肝硬化甚至肝细胞癌，非酒精性单纯性脂肪肝虽然病情进展缓慢，10余年内只有1%左右的人会发生肝硬化，但在5～10年内发生代谢综合征、2型糖尿病、冠心病的风险会较普通人群显著增加。需要注意的是，从单纯性脂肪肝到脂肪肝炎，再到肝纤维化、肝硬化，乃至肝癌、肝衰竭，虽然是一个递进过程，但也有35%～40%的脂肪肝相关肝癌，跳过了肝硬化阶段直接进展为肝癌。范建高表示，有脂肪肝的人更要关注体重、腰围以及代谢及心血管疾病危险因素。大多数患者都是单纯性脂肪肝，通常无需服药，经过有效的生活方式干预，多数都可以恢复正常。过去五年中的五次体检，田先生都被检出轻度脂肪肝，为了今年的第六次体检，他成功减掉了5公斤体重，希望能够得到一个好的体检结果。但他也知道，即使体检指标都能回到正常范围，如果不坚持运动、养成良好生活习惯，很快就会反映在下次的体检中。
范建高博士，上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任、二级教授、博导，上海市领军人才，教育部新世纪优秀人才。中国医师协会肝病科普专业委员会、脂肪肝专家委员会、中国医药生物技术协会慢病管理分会主任委员，中国肝炎防治基金会理事、海峡两岸医药卫生交流协会常务理事，中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长，上海市肝病学会名誉主任委员，《实用肝脏病杂志》总编辑，Hepatology、JCTH、CMH、CMJ、WJG、JDD等SCI期刊编委、副主编。主编专著和科普读物19本，2021年全国肝病领域专家学术影响力百强排名第一。
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