打了无痛怎么还会痛？

最近在一个“无痛分娩中国行”微信帖子下看到这么一则留言：

 这位产妇所描述的是镇痛不全的情形，不只是发生在她身上。无痛分娩中国行在过去的十余年见到的太多了，并发表过一些例子，下面是其中之一。

我在回帖中说，“非常同情和您有类似经历的妈妈们。它发生率在10%左右，通过麻醉科医生精心管理，它可以降低到1%。无痛分娩不是一个开关式有和无的临床介入，是一件非常个体化，需要经验和技术的活。比如，有经验的麻醉科医生知道使用催产素的产妇需要的镇痛药量或浓度会高一些。为此，无痛分娩中国行建立了一系列计划，对有意开展和完善产房机制，建立现代产房的医院，要求24小时麻醉科医生在产房驻守，并对产房多学科医护人员开展了教育培训。在获得现代产房挂牌的医院，这类镇痛不全的情况会少很多。在刚刚开展分娩镇痛服务的医院，不在我们合作医院列表上的医院，这种镇痛不全的情况比较严重，尤其是没有麻醉科医生在产房驻守的医院。最后，再次对您的遭遇深表同情。”

这让我想起了无痛分娩中国行开始那阵，一而再再而三地被人直接或间接告诫：不要喊无痛分娩[见下文微信链接]。即使在2018年，还有一位省级麻醉科主任委员训诫：从现在起不要再喊无痛分娩了！

这到底是怎么回事？难道这也有假？

在发表《文荟谭l无痛分娩能减少产后抑郁、产后自杀吗？》[见下文微信链接]这篇文章的时候，我们见到了(2014年)北京一家著名医院的分娩镇痛数据，我们确实真实地看到了他们镇痛不全的情况[2]，包括起始镇痛时对宫口大小有一定要求，可接受疼痛分数较高，第二产程停止镇痛等。当然，西方国家专门对这一问题早就进行了研究[3,4]。

不能获得无痛分娩或分娩镇痛不全的原因是多种多样的。

1

缺乏对椎管内无痛分娩研究数据

西方对于椎管内分娩镇痛的临床研究和实践已经有70多年。国内则始于北大医院麻醉科张光波医生在1964年对67位产妇椎管内分娩镇痛的研究，当时张医生还参看了一篇西方文献[见“再回首”集微信链接][5, 6]。在后续研究中，一直在权衡利弊，确定使用的药物、剂量、途径、时机等各个方面。要不要在产程早期镇痛？第二产程要不要继续镇痛？这些也曾经在西方纠结过、早已有定论的问题，在无痛分娩中国行开始实施的2008年，在技术上及其安全性、副作用等重要方面都已经成熟，完全实现“安全、有效的无痛分娩”已无可置疑。“安全有效的无痛分娩”也正是中国行从落地第一天就开始喊的口号！

2

产科很多临床问题悬而未决让人纠结

由于很多产科相关问题比如产程到底可以多长等问题一直没有答案，椎管内分娩镇痛的出现让人们开始关注和重新审视这些问题。这些悬而未决的问题反而变成了衡量分娩镇痛安全性的尺子，阻碍了人们对分娩镇痛的实施和推进，用时髦的话来说分娩镇痛成了甩锅对象。产道窄、胎儿大挤不出来或出来慢的常识问题，一旦用上了分娩镇痛，后者变成了罪魁祸首。事实上，2009年中国行参与者洪水医生已经发现，肥胖和美国华裔产妇产程比一般人长[见最后“再回首”集微信链接][7]。有意思的是，很多人强调“中国人和西方人不一样”，但我们的产科教科书里一直沿用着美国纽约1950年代的研究结论，“第二产程必须2小时结束”。两小时第二产程限制是个西方人都觉得不合时宜（半个多世纪前的产妇温饱有问题，肥胖症尚不流行）的规定，何况我们的产妇既不是白人也不是黑人，更不是半个多世纪前的纽约人[见最后“再回首”集微信链接][8]，但我们有医院曾经把这作为医疗质量控制的标准，严格执行。最近又出现一则和自闭症扯上关系的事[见下文微信链接][9]。这类甩锅事例层出不穷，是不是让人心有余悸？

3

知识理念不到位，第一线医护人员得不到最新知识

很多第一线的医护人员知识更新速度远远慢于我们可以想象的程度，由于各种各样的原因，没有及时获得最新最好的理念。中国行曾经发过一篇文章《3个抗日战争都快打完了，3厘米纠结还没完没了！》[见下文微信链接][10]，从中可以看到我们的急切与无奈。此文所讲的就是1993年的一个不成熟的假设——产程早期镇痛会延长产程，这个假设花了10多年时间才最终被否定，但至今还是被许多医护人员先入为主地奉为法宝，成为很多产妇的紧箍咒，产程早期得不到镇痛的时间平均达到8小时之多。当然，这一问题不只是中国医疗界独有的，这是一个世界医学的难题。为此，有了“转换医学”这门学问，专门讨论如何加快这一进程的方方面面。

在围产界，这类没有到位的理念不只是这一个。无痛分娩中国行花了大量的时间和精力为医护人员提供各种相关知识及其更新。除了每月的《无痛分娩中国行杂志》，自2007年至今，一共出版专业书籍9本之多。也曾经期待通过一个《苗圃》的云系统帮助解决，这是中国行至今仍在努力达成之事。

4

专业人士缺乏经验，无痛分娩管理上的难度远远超过了医护人员的想象

硬膜外置管可以说是麻醉科医生的一项基本功，我们的很多麻醉科医生对此尤其熟练。当年美国哈佛医学院附属麻省总院在一次麻醉科大查房时，播放了河北威县人民医院麻醉科医生的操作视频，精湛的硬膜外置管技术使在座的医生们惊叹。但是，如何管理硬膜外更是一门学问。与在手术室里于椎管内麻醉下接受手术的病患相比，这些打了硬膜外镇痛的产妇有许多不同之处，管理起来也更具有难度。

1. 不是麻醉科医生原来一对一管理的那种躺在手术台上一动不动的病人，而是一对多个管理完全清醒、在床上活动着的、需要随时顾及各个母胎安康的产妇们；

2. 分娩镇痛不同于可预测、几个小时能结束的单一手术，而是难以预测的、可长达数十小时，甚至几天，需要多个班次才能完成；

3. 不是用高浓度手术剂量的局麻药，抗衡最强烈的手术刺激，取而代之的是，要应对动态变化着的产程，疼痛程度不一，疼痛输入脊髓的路径不一，胎儿大小产道宽窄匹配度不一，胎位不一，用不用缩宫素都会直接间接影响产痛。

其实，麻醉科医生对待的每一例病例，类似于飞行员，需要能够熟练掌控起飞（诱导），空中飞行（维持），降落（复苏）3步骤。麻醉界也经常以航空业的安全体系为榜样，并参照了很多航空业的经验。麻醉科医生做手术麻醉比作驾驶普通飞机，驾驭的飞机远远高于地球表面的所有障碍物，即使飞越喜马拉雅山时也不需要调整高度。也就是说，手术麻醉深度一般不会因为各种不同程度的手术刺激强度而调整。而产科麻醉医生驾驭的无痛分娩更像飞机超低空飞行，挑战性不言而喻。这需要特殊训练。美国产科麻醉专培是在完成了麻醉科医生培训后的延伸。不仅要胜任24小时驻守产房，做到全程无痛，对产房各种紧急事态作出反应。而且，这种飞行还要具有编队飞行的特技。同一个产妇的产程不同阶段可能涉及到不同的当班医护。麻醉与产科医生、助产士、护士等不同专业之间的沟通交流配合十分重要。没有规培直接飞高空不行，没有专培直接搞特技飞行更不行。如果我们意识不到这点，缺乏动力学习，没有行业或产房规范，无痛分娩质量怎么会不令人质疑？临床效果怎么会令人满意？患者怎么会心服口服？再者，无痛分娩是一个团队医疗问题，任何一方的疏忽、不称职都将成为木桶的短板，水平怎么也高不了，大家的努力也因此前功尽弃。

5

不同的药物，不同的给药方式

各有千秋，远非完美

硬膜外分娩镇痛的药物配方非常讲究，其效果不是像开关一般，用了就马上无痛，停用就马上会痛。如何使用和相应调整需要像特技飞行一样，根据情况因人因地因事制宜。

1. 选择的药物有多种；

2. 常用局麻药浓度至少有3种；

3. 有定期手推给药，比较费时费力。有传统泵匀速给药，犹如“将邮局的信堆在传达室，缺乏有效的机制将这些邮件送到各个部门”。还有近年出现的脉冲泵给药方式；

4. 近年来开始普及使用的脉冲泵解决一部分镇痛不全的问题，但泵的设定又有很多讲究；

5. 在微泵/脉冲泵里镇痛药物没有例外的是持续3小时左右的长效局麻药，布比卡因或罗哌卡因或左旋布比卡因，清一色的起效慢，通常需要20分钟左右。在无痛还是留点痛的纠结之中，疼痛分数攀升，自控给药后等待起效的那个20分钟更为煎熬，那或许是这一辈子最长的20分钟！为此，我经常和美国产妇这样说：打了硬膜外后我们希望把疼痛分数控制在2以下，需要你配合及时自控给药。一旦疼痛加重，毫不犹豫自控给药，因为药物传输需要时间，药物起效需要时间。不然，产痛就像放出笼子的老虎，再逮住它非常不容易，也花时间。

更为重要的是：有没有麻醉科医生时刻在产房排忧解难？医护人员有没有经验？临床管理是否各方顾及？医护人员之间是否具有环环相扣的闭环交流？

6

大众和医护人员的默契：

还是留点痛吧！不然感到有点失控。

我们医患之间至今还有一个共识：无痛生不了孩子！这种思维方法给原本已经够复杂的分娩镇痛的推广普及带来极大阻力[见最后“再回首”集微信链接][11]。记得2018年在长春的一位产妇，留着点产痛，胎心逐渐变得过快，眼看要转成剖宫产之际，给足分娩镇痛，变成无痛水平后，胎心恢复正常，最后顺产成功。这其实变成了我们重温无痛的好处的典型例子：母亲的无痛除了减少了应急激素分泌，减少了这些激素通过胎盘进入胎儿体内，免除了胎儿的应急机制，减少了胎儿氧耗，保障了胎儿安康外，也让母亲养精蓄锐进入了最后的屏气用力的第二产程，还能控制屏气力度，减少产伤。更为重要的是：

1. 硬膜外导管的另一个使命是保驾护航，即刻剖宫产、产钳分娩、侧切、产道修补、产道血肿、胎盘滞留清宫等一系列在第1产程、第2产程、第3产程发生的可预测和不可预测的事件中，硬膜外麻醉所带来的益处让其变成了目前不二的选择；

2. 在硬膜外导管给药，获取完全镇痛情况下，上述的保驾护航作用在需要时可以快速实现。如果镇痛没有达到无痛效果，我们怎么知道这根导管是否还在正确的位置，并放心大胆地使用这根”救命管“呢？换句话说，无痛分娩的这种状态其实是硬膜外导管功能的“监测器”，镇痛失效时能让麻醉科医生警觉，尽快尽早发现有问题的硬膜外导管。即便如此，硬膜外无痛分娩使用的局麻药持续时间都在3小时左右，硬膜外导管从功能丧失到被发现还存在着一个3小时盲区。不达到无痛水平，让麻醉科医生盲上加盲，最后还可能忙中出错。

在椎管内分娩镇痛的历史上，即使在西方的今天，镇痛不全一直都是一个比较棘手的实际问题，如不加以重视、及时解决，对医患双方都是有害无益的。

从近2万例回顾性研究数据看到，在硬膜外分娩镇痛阴道分娩转为剖宫产的产妇中，7.1%不能满足手术麻醉的要求，其中的4.3%需要转为对母婴危害比较大的全麻[3]。镇痛效果不佳发生在12%产妇，其中5.2%首次置管就没有成功，6.8%后来发现了镇痛不全，5.6%重新置了管，最终98.8%能够达到无痛分娩（镇痛不全率为1.2%）[3]。因为定义不一样，也有报道镇痛不全率为15.4%[4]。

镇痛不全没有及时处理会让产妇无痛分娩期望破灭，最后心灰意冷，可能增加出现产后抑郁症的机会[12]。

有的愤怒的产妇可能会通过法律诉讼，或者“私了”导致医闹医暴[见下文微信链接]，我们医护人员便成为第2受害者[13, 14]。

我们应该怎么办？一切还是预防为主，早期发现，及时干预。

从技术角度，目前可以做的是：

1. 减少硬膜外导管重新置管的方法是使用双确认，即传统的阻力消失法(loss of resistance)+硬膜穿刺（腰硬联合或硬膜穿刺后硬膜外）[15, 16]：

2. 特殊患者使用床旁超声波辅助技术[17]；

3. 定期每小时查房，及时发现和纠正镇痛不全[见下文微信链接][18]。

我们麻醉科医生还需要练就一整套“超低空编队飞行”的本领，这是一个看家本领。这也是我们产房所有医护人员的份内事，这需要团队医疗。我们最终也可以挺直腰板理直气壮地说“无痛分娩”。