TAVR在亚洲的发展现状及未来展望｜JACC子刊

1. AS的流行病学和解剖学

（1）AS患病率和流行病学的种族差异

AS是全球最常见的心脏瓣膜疾病，其患病率随年龄增长而升高。已知AS发病及进展的危险因素包括高血压、高龄、先天性二叶式主动脉瓣（BAV）、吸烟、高脂血症、肾功能不全、糖尿病、动脉粥样硬化、充血性心力衰竭，但鲜有研究探讨严重AS患者在患病率、致病高危因素、管理和结局方面的种族/民族差异。

Hind A. Beydoun博士等于HCUP和NIS的研究表明，尽管亚洲人传统风险因素的患病率较高，但与白人相比AS患病率或发病率可能较低。MESA研究也显示，中国AS的患病率低于白人，然而这一种族/民族差异的原因和机制尚不清楚，需更多研究解释这一 “AS悖论”。

（2）BAV患病率和解剖结构的种族差异

虽然已有研究支持亚洲人群中BAV患病率高于西方人群，但需更多对比研究数据来明确BAV发病率的种族差异。此外，Kong WKF团队基于2个大型欧洲和亚洲BAV患者队列数据显示，亚洲人群中，Ⅰ型BAV患病率更高；而在欧洲人群中，0型BAV患病率更高。然而，中国一些注册研究报道的0型BAV患病率高达54.4%。为明确BAV形态分型在亚洲国家分布，仍需要大规模研究。

（3）接受TAVR患者特征的种族差异

近期，TAVR成功地降低了高危患者的发病率和死亡率，且其适应证扩展到中、低危患者。在亚洲，AS管理范式也发生了上述转变。同时，ACC/AHA指南将潜在TAVR对象年龄扩展到65岁及以上。通过STS评分得出亚洲和西方人群手术平均年龄和风险相似。此外，亚太地区人群的这些特殊的生物学和解剖学特征对于指导亚洲国家选择最佳瓣膜和未来发展TAVR瓣膜至关重要。

2. 亚洲TAVR结局

（1）手术并发症

亚洲TAVR注册研究显示手术成功率（97.5%）、30天死亡率（2.5%）、卒中（3.8%）和严重血管并发症（5.0%）结果均较好。手术相关并发症如瓣周漏（PVL）是TAVR死亡率的独立预测因子，同时也是重要术后评估指标。近期研究表明，中重度PVL整体发生率大约在3%甚至更高，但是PVL发生率在新一代TAVR人工瓣膜中显著降低。需要永久起搏器植入（PPI）的房室传导阻滞主要是机械性或炎症性损伤引起的，其发生率为5%~20%。

（2）TAVR术后结局

长期随访结果显示，亚洲人群死亡和卒中发生率和西方人群相似。既往几项研究表明，TAVR应用和结局存在种族和民族差异。然而在亚洲注册研究中，尽管存在值得关注的解剖特征，但TAVR后的长期临床结局与先前发表的试验和观察性研究的报告结果相似。目前，尚缺乏大规模研究直接比较亚洲人群和西方人群中接受TAVR患者的特征和结局差异，需要进一步的比较性研究提供临床方面的见解来理解基于种族的TAVR结局差异。

3. 亚洲TAVR设备

亚洲各个国家TAVR使用的瓣膜品牌不尽相同。在亚洲常用的瓣膜包括Edwards Sapien系列球囊扩张瓣膜、Medtronic自膨胀式瓣膜（CoreValve和Evolut系列）等。中国和印度本土的人工瓣膜也促进了这两个国家TAVR的开展。中国原创的瓣膜包括Venus-A瓣膜、J-Valve和Microport VitaFlow瓣膜，但是本土TAVR人工瓣膜的安全性和有效性需要高质量的比较有效性研究证实。

1. 瓣膜选择

瓣膜的选择需要考虑主动脉瓣环、窦管连接和主动脉窦的大小，术前CT检查有助于确定经导管心脏瓣膜的最佳尺寸。同时，瓣膜类型的选择（球囊扩张式或自扩张式）取决于操作者的经验和偏好、装置有效性、临床及解剖情况。

2. 血管入路

既往影像学研究显示，亚洲患者的平均髂动脉最小管腔直径似乎比西方患者小1至2 mm，平均股总动脉最小管腔直径比西方患者小0.5至1.5 mm。这种解剖学上的差异可能会增加对亚洲人群的血管并发症的关注，并指出该人群需要更小的器械。从实践的角度来看，根据详细的术前血管通路CT测量结果选择装置和瓣膜非常重要。在经股动脉入路中使用单ProGlide（Abbott）进行血管闭合在血管尺寸小的亚洲患者中更受欢迎。

3. 瓣中瓣TAVR

在亚洲，手术植入生物主动脉瓣的失败案例中相关于TAVR的数据很少。鉴于亚洲患者通常植入较小的瓣膜，人们担心在较小TAVR瓣膜行瓣中瓣TAVR能否达成预期。目前，亚洲国家的医疗系统不允许重做TAVR。然后，鉴于TAVR适应证正扩大到更年轻的患者，需要进一步讨论重做TAVR是否可以作为TAVR术后移植的替代方法。

4. BAV患者行TAVR

据报道，BAV在中国患者中非常常见，在接受TAVR的严重AS患者中患病率接近50%。Liao团队研究、一项大型BAV患者行TAVR注册研究以及来自TVT登记处的近期报告均报告第二瓣膜植入率、PVL发生率在BAV患者和三叶式主动脉瓣患者之间无差异。这些来自亚洲及西方人群的众多研究数据可以证明——使用当代设备让BAV患者行TAVR是可行的。

5. 人工瓣膜-患者不匹配（PPM）

是指功能正常的人工瓣膜的有效瓣口面积相对于患者身体尺寸来说较小。与西方患者相比，亚洲患者发生PPM及其模式可能更为普遍。不同的研究样本大小、人口统计学特征、实践模式、装置类型和大小，以及未测量的临床或解剖混杂因素，可能在一定程度上阐释了TAVR后PPM的不同预后价值。目前需要进一步的长期随访、大规模临床研究，以确定TAVR后PPM的真正预后价值。

6. TAVR术后抗血栓策略

接受TAVR的AS患者通常为临床相关出血和缺血性心血管事件高风险。因此，平衡TAVR患者缺血和出血风险仍然是一个值得关注的问题。然而，TAVR后的最佳抗栓策略和持续时间仍不清楚。近期，来自OCEAN-TAVI登记处的一份报告发现，无论是否同时使用口服抗凝剂，氯吡格雷单药治疗组的心血管死亡发生率均低于阿司匹林单药治疗组。因此，抗血栓策略中的“少即是多”的理念值得我们质疑。

在接受TAVR患者中，种族差异与不良临床事件的相关性一直是研究的主要课题，但我们对其影响因素知之甚少。同时，亚洲国家老年人口正迅速增加，预计有大量潜在TAVR候选者。这些潜在候选者加上更实惠的人工瓣膜，将使TAVR应用更广泛。

基于种族/民族的进一步比较性研究将有助于更好地了解，亚洲和西方人群中接受TAVR患者在临床、解剖特征和手术结局方面的种族差异。这将有助于疾病危险分层和基于种族TAVR新方法的发展。

参考文献：Lee C, Inohara T, Hayashida K, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Asia: Present Status and Future Perspectives. JACC: Asia. 2021 Dec, 1 (3): 279–293.