血运重建规划和PCI优化，试试这种基于生理学的新方法｜JACC综述

2022-04-29 11:04

近20年，大量证据支持通过评估冠状动脉生理功能，判断缺血性狭窄程度，从而指导临床干预。血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)已在临床上被广泛使用，用以评判冠状动脉狭窄是否需要血运重建。近期出现的非充血性压力指数(non-hyperemic pressure ratio，NHPR)扩大了有创生理评估在实践中的适用性。

然而，FFR或 NHPR 指导的经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 也不一定会导致“功能优化的血运重建”。事实上，研究表明，大部分手术成功的患者在PCI术后FFR不理想。很多研究发现，FFR或 NHPR在PCI后生理评估中具有一定临床和预后意义。但目前尚无明确的临床指南或专家共识。

近日，JACC：Asia发表的一篇综述文章对血运重建的生理学评估方法进行了评价。

最佳的支架植入：冠脉造影、血管内成像和生理学

研究表明，约15%至20%的患者在成功接受PCI治疗后，血管内超声(IVUS) 或光学相干断层扫描(OCT) 上显示出明显的支架扩张不全、贴壁不良、支架内血栓形成和边缘剥离，可能导致预后不良。

尽管与仅依靠冠脉造影指导决策相比，应用FFR指导血运重建决策，支架植入术和后续临床事件发生数量显著减少，但也有试验表明，FFR指导的PCI策略不一定是功能优化的PCI。血运重建的目标是解决患者心肌缺血和改善预后，而不是简单地处理目标冠状动脉的狭窄。基于这一考虑，PCI后生理评估提供了关于血运重建改善心肌缺血程度方面的重要信息。

PCI后FFR对于评估预后的意义

目前，FFR主要应用于PCI术前评估冠状动脉狭窄程度，以指导血运重建的决策。目前的证据表明，PCI后FFR为评估血运重建后冠脉功能提供了有价值的信息（图1）。下图总结了PCI后FFR、PCI后FFR升高、跨支架FFR梯度和PCI后FFR增益的临床意义和最佳临界值。每个临界值表示PCI后生理结局和有利结局的最佳目标。

图1 PCI后FFR临床价值的当前证据

注：FFR，血流储备分数；IVUS，血管内超声；LAD，左前降支；MSA，最小支架面积；OCT，光学相干断层扫描；PCI，经皮冠状动脉介入治疗

PCI后FFR增益的预测价值

既往研究（经荟萃分析证实）一致显示，PCI后FFR与未来临床事件风险之间存在负相关关系。然而，PCI治疗植入冠脉支架是一种局部治疗，而 PCI后FFR既反映了支架植入部位血管的残余狭窄，也反映了目标血管中支架植入部位以外的残余病变。因此，PCI后FFR的单一临界值不能完全区分支架和非支架植入部位疾病负担对患者预后的相对影响。

有人建议量化PCI后的FFR增益，以评估PCI治疗的局灶性狭窄对目标血管总累积疾病负担的贡献。PCI后的FFR增益可以通过FFR的绝对增加（PCI后FFR-PCI FFR，ΔFFR）或FFR的相对增加（FFR增加百分比：[PCI后FFR-PCI前FFR]/PCI前FFR×100%)来反映。

PCI后FFR和PCI后FFR增益的综合评估，对于了解目标血管疾病的生理功能，以及区分临床事件风险较高的患者非常重要。

PCI后FFR在血运重建功能优化中的作用

由于观察到PCI的血管造影结果和功能结果不一致，研究者萌生了使用PCI后FFR作为功能优化工具的想法，以确定是否需要进一步干预以优化最终结果。

举例说明，图2显示，尽管PCI成功实施，但由于（A）血管远端存在弥漫性动脉粥样硬化病变，可以观察到PCI后 FFR 不理想；(B) IVUS检测到冠脉造影显示不明显的串联狭窄；(C)远端血管严重痉挛；(D)经IVUS证实的具有负性重构的严重心肌桥接；或(E)为CTO段供血的冠状动脉侧支血管血流增加。次优的PCI后FFR也可能由支架置入引起，例如(F)支架扩张不足或(G)边缘剥离，其中PCI后FFR在额外干预后得到改善。

图2 PCI 后FFR次优结果的潜在机制

功能优化PCI后残留病变对预后的影响

临床实践中另一个重要问题是，造影显示的血管残余狭窄是否会对功能优化血运重建后的预后产生影响。

一项PCI后FFR研究评估了1910名患者的2095条血运重建血管。结果显示，PCI后FFR是一种比血管造影评估更好的评估冠状动脉粥样硬化残留疾病负担的工具，并具有功能优化血运重建的重要性。

NHPR应用于PCI后生理评估

虽然有证据支持生理评估可以优化PCI，但临床实践中FFR的应用仍然是有限的。近期的一项研究证明，生理评估应用有限的原因是多方面的，包括医生的态度、知识有限、硬件条件受限，以及医疗成本。为了简化生理评估，NHPR被广泛研究。各种NHPR已经开发出来，例如瞬时无波比 (iFR)、静息全循环比或舒张压比 (dPR)、冠状动脉狭窄远端压力/主动脉压（静息 Pd/Pa）。

研究发现，这些NHPR指标彼此高度相关，具有相同的诊断准确性，并且具有相似的预后评估意义。但目前NHPR的相关研究侧重于NHPR在PCI前评估中的临床和预后影响，作为指导血运重建决策的工具，对于NHPR应用于PCI后的研究证据是非常有限的。

在 PERSPECTIVE-PCI研究中，多中心登记了588 名成功接受PCI治疗的患者。结果显示，只有PCI后Pd/Pa≤0.92和FFR≤0.80的患者发生 TVF 的风险增加。相比之下，与PCI后Pd/Pa＞0.92 的患者相比，PCI后Pd/Pa≤0.92但FFR 阴性＞0.80的患者发生TVF的风险相似。在这项研究中，使用静息Pd/Pa记录计算PCI后iFR和dPR，并显示出相似的结果（图 3A）。

图3 PCI后NHPR作为生理评估指标的实际应用

研究结论指出，可以通过测量PCI后的NHPR作为PCI后的生理评估。几乎所有NHPR在非缺血范围的患者（PCI 后静息 Pd/Pa >0.92 或 iFR >0.89），其PCI后FFR >0.80。并且，PCI后NHPR测量可以缩短额外的手术时间，并可减少患者的不适。

使用FFR或NHPR进行PCI后生理评估的实用性

尽管前面提到的研究支持PCI后FFR或NHPR的预后意义，但仍应考虑到一些实际问题。任何侵入性生理指标都会受到检测部位条件变化的影响，例如驱动压力、微循环阻力或冠状动脉血流。由于微循环阻力是通过心外膜动脉的冠状动脉血流的主要决定因素，因此与手术相关的短暂微循环功能障碍会影响PCI术后FFR值。多项研究表明，PCI后充血微循环阻力的短暂变化可影响心肌灌注成像和PCI后FFR。因此，如果在手术过程中发生显著的微血管功能障碍，例如无复流或慢血流，则需要谨慎解释PCI后FFR。

PCI后NHPR还可能受到测量时条件瞬时变化的影响，例如心率增加、交感神经张力升高或闭塞后反应性充血，这可能导致PCI后NHPR和FFR之间的不一致（图 3B ）。

由于没有可用的方法来确认PCI后静息状态的恢复，对于冠脉造影或血管内影像学检查结果无法合理解释的PCI后NHPR在缺血范围，需要重新检查PCI后FFR。如果NHPR是唯一可用的检查，则应更加谨慎，以确保在测量NHPR之前有足够的恢复时间。

结论

图4 优化PCI的生理评估流程图

血运重建的目的不仅仅是为了缓解冠脉狭窄，而是为了解决心肌缺血和改善预后。使用FFR或NHPR进行PCI后生理评估，可以提供有关PCI后血运重建的生理功能情况和预后分层的信息。在PCI后冠脉生理功能欠佳的情况下，可以寻找潜在原因，并进一步检查和干预，以改善患者的最终结果和预后。

最近的证据支持PCI前对冠状动脉粥样硬化性疾病模式表征的重要性，以更好地确定最佳血运重建目标、简化程序，并提高最佳 PCI后生理结果的可能性（图4）。未来还需要进一步的随机临床试验结果，以确认是否用PCI后生理评估指导进一步干预，是否会改善临床预后。

信源：JooMyungLee, Seung HunLee, et al. Physiology-Based Revascularization: A New Approach to Plan and Optimize Percutaneous Coronary Intervention. JACC: Asia, 2021, 1(1): 14-36.

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来源: qq

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