新冠病毒会在人类社区中长期存在,几乎每个人都会有机会接触到新冠病毒,尽管不是每个人都会得病、或者病情轻重不一;关键的影响因素是:疫苗接种、年龄和基础疾病。福奇:Omicron会“找到每一个人”(2022年1月12日推文)
不仅如此,随着时间流逝,人类很可能会反复感染新冠病毒。所以美国已经把新冠的疫苗接种放到了与流感疫苗接种等同的位置,也就是每年秋冬季集中接种更新疫苗。而目前的流感,是1918年全球大流感时毒株的后代,到了2009年还掀起过一次“全球大流行”。美国把新冠疫苗纳入到“常规免疫接种”中,辉瑞疫苗将涨价4倍!
新发急性重症呼吸道传染病的公卫防疫措施变迁
新冠疫苗和抗病毒药物研发与更新,既是目前急迫、也是长期重要的任务;或者说,是目前及未来几年最重要的医学及公卫问题。由此,面对COVID-19中非常对立的观点,我们必须要做的是:抛开立场,把握基本数据。对于抗新冠病毒药物的客观评价,不管是Paxlovid,还是瑞德西韦,或者阿兹夫定,最高质量的数据自然是经过同行评议的3期临床试验结果。按理说应该有3期结果才能获批。但,确实没有时,看早期临床试验结果也会提供依据。
对临床试验结果存疑时,更早期的实验研究结果,尤其是EC50不得不成为关键指标。1,体外实验有效和成药之间,差了十万八千里都不止。仔细读大家对于新冠病毒药物的对立,会发现一个很有意思的问题,这真是我十几年前刚用微博开始就常做的一个科普。那时候总有HIV患者发私信问,是不是这个可以抗病毒,是不是那个可以抗病毒。当时我就讲过,在体外用细胞系培养病毒,往病毒培养基里加任何东西,加绿茶、咖啡,都可以抗病毒。但只有抗病毒药是具有特异性的超高效抗病毒物质,是从海量化合物中筛选出来的,再经过动物实验和临床试验的验证,是最优化的抗病毒方法。
我们在2020年2月就发过当时认为最有希望成药的候选抗新冠病毒药物的成药性,并得到了后续临床试验和临床的进一步证实。新冠病毒候选药物中,哪个最可行?(2020年2月5日发文)
根据这三年新冠病毒SARS-CoV-2抗病毒药研究的经验总结,不管是小分子抗病毒药还是单抗,需要在体外达到几到几十nM(纳摩尔)EC50(半数有效浓度)才具有成药性。瑞德西韦(Remdesivir)在Vero E6细胞系的EC50为0.77uM(微摩尔),在体内则没有降低病毒载量的效果。阿兹夫定三磷酸产物EM50为1.2-4.3uM,则更难以在体内建立抗病毒活性。而Paxlovid的成分之一Nirmatrelvir即使在体外EC50为几十nM,在体内需要利托那韦增效才有抗病毒活性【1】。当然,不同机构、应用的细胞系不同,EC50检测结果也并不完全一致;并且对于Omicron突变株的EC50亦有很大改变。
比利时科学家的研究者比较了5种COVID-19抗病毒小分子化合物对于5种VOC突变株的抑制作用,这是少见由独立机构进行的横向比较抗病毒化合物EC50的研究,十分有参考意义【2】。面对Omicron,美国NIH更新轻中度新冠治疗指南,“人民的希望”再被寄予厚望(2022年1月5日推文)
该结果显示,针对Omicron突变株,在Vero-E6细胞系中,EC50最低也就是抗病毒活性最高的是Remdesivir,对突变株的中位EC50为0.048-0.077uM,而且对Omicron突变株的抑制活性更强。活性排序其次为Paxlovid,0.11-0.28uM;再次为GS-441524,之后是EIDD-1931和Molnupiravir。
所以,当很多人看到瑞德西韦由“人民的希望”走向“人民的失望”时,我们却从最开始就预判了瑞德西韦的结局,且始终如一:有效;如果想高效,必须早期用药。
正在做新冠肺炎临床试验的Remdesivir(瑞德西韦)是神药吗?(2020年2月3日推文)
2021年12月22日,在新英格兰医学杂志(NEJM)上发表的研究更是显示,瑞德西韦3天疗程,可以将伴高危风险的轻中症COVID-19患者住院/病死的风险降低87%【3】。也就是说,如果同样早期用药,瑞德西韦预防住院/病死的有效性并不差于Paxlovid,但由于一直未能完成口服制剂的转化,所以在美国COVID-19治疗中的位置始终只是“治疗重症患者的主力药”。只有在利托那韦增效下,Nirmatrelvir在体内才有抗病毒活性,并在临床试验中展现了极高的有效性。辉瑞抗新冠药物Paxlovid丨系统性回顾揭示有效性的真相
我反复说,我是从中国传染病体系中出来的,Mark博士在国内完成博士教育,并曾在北京做了8年医生。一方面我们真心希望国内的朋友都能健康平安地度过这次危机;中国在过去20年传染病防治领域是有巨大进步的,尤其是2003年非典和2009年甲流后,国家投入了很多建立传染病研防治体系,大幅增加了药物和疫苗研发投入。但另一方面,我们要看到很多领域国内还在发展甚至还是空白。
我反复说,国外的先进疫苗技术使用的基于抗原结构的合理疫苗设计,在疫情前国内基本没有开展过;CADD原研抗病毒药设计也是个国内没有涉足的领域。所以在疫情后,这些需要几十年平台建设的领域是不可能在一两年一蹴而就的。这也不是相关部门去“帮衬”民族产业,或者网络进行民族主义宣传就可以弥补的;相反,这些作用可能会揠苗助长。这点懂的都懂,不懂的再怎么说也不会领悟的。但在目前的危机中,倒霉的是那些没资源的普通人。
最后,之所以我会用“我经常说”“我说了多次”“反复强调”一些表达,是因为很多东西我真的从疫情开始就反反复复说,但经常还有朋友问。(新药研发,低于万分之一的成功率。探索预判结果的方式极为关键)科学研究除了探索未知,还包括根据已有的信息在实验阶段做出预判、通过临床试验检验、通过上市后监测做出进一步审核。在目前对于抗病毒药物临床试验结果解读的巨大争执下,重新审视其基本数据(尤其是EC50),有助于获得对该药有效性更准确的判断。
最关键的是,科学研究始终需要抛弃个人的观点,关注完整而严谨的客观数据。
参考文献:
【1】https://www.science.org/doi/10.1126/science.abl4784
【2】 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354222000201
【3】 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2116846
Hanson临床科研团队,由6位在美国的医生及医学科学家组成;目前在美国主要从事新药研发和临床科研。王宇歌 博士,一直在美国从事病毒新药和疫苗研发。微博:子陵在听歌。Mark 博士,一直从事临床免疫研究。博士毕业于协和,北京行医8年,美国新药研发4年,2016年起主要从事医学大数据分析。