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辉瑞P药国家医保谈判破裂，这件事引起不小的舆论，小镇爱人今儿转给小镇一篇公众号文章，对国家医保局大加痛斥。这个公众号小镇看了下，2019年8月注册，2020年1月第一次发文，发了几百篇文章全部与新冠有关，多数内容确实不错，但有的阅读数据很有意思，极为飘忽，支持辉瑞、攻击国产的文章阅读数比往常高十几倍、几十倍。类似这样支持辉瑞的文章，最近挺多的，痛斥辉瑞的也挺多的，小镇也来蹭个热点，谈几点看法。注意要区分集中带量采购药品（简称“集采”）和国家医保谈判药品（简称“国谈药”）。前者主要针对充分竞争的药品，目的是以量换价、降低药品和医用耗材价格，以目前的情况，说白了就是针对国产仿制药，以及在技术层面，中国与国外差距不大、能够采取“市场换技术”的药品和耗材。后者则针对重大疾病、罕见病患者，解决所需药品难以买到、难以报销的问题，是通过谈判降低价格，并纳入医保的准入性谈判。无论能否谈判成功，都不影响有需要的人自费购买药品。去过医院的都知道，有太多药品根本不在医保目录里，医院也有30%的比例可以自主安排采购任何企业的任何药物。关于这两者的事比较复杂，今天先不展开，也等小镇跟负责集采和国保药谈判的朋友交流后再分享。关于辉瑞P药的国保药谈判，目前双方公开都说是价格没谈拢，这也是满天飞的各种文章集火焦点。但从一开始，双方就知道基本不可能谈拢。国家医保局去谈，一是尽人事听天命，万一辉瑞能让步呢？二是全民如此关切，如果谈都不谈，也没法交代。很简单，谈判，看的就是谁的筹码多，在商言商，少造“灵魂砍价”的神话，但很遗憾，在辉瑞P药谈判上，我们几乎没有任何筹码。最核心的，对辉瑞P药这样的原创药来说，中国市场几乎可以忽略不计。这一点可能与大家传统认识有很大偏差，我们已经习惯了中国是全球第一大统一市场，习惯了“市场换技术”，但在创新药领域还真不是。创新药（原创药）一直以欧美发达国家作为主要市场。以2021年全球创新药销售来看，当年总销售额为8300亿美元，美国市场占53%，欧洲五国占16%，日韩占8%，而中国仅占3%而已。创新药的定价也与国家发展水平有关，经济越发达定价越高。以辉瑞P药为例，美国采购价为500-540美元/盒，欧盟采购价为600-700美元/盒，澳洲采购价比欧洲更高一点；而在低收入国家，比如部分亚非拉国家，定价一般为25美元/盒左右。说得直白点，在创新药（原创药）领域，一直就是西方发达国家尤其美国人给全世界买单，支持美国的医药企业继续研发创新药。当然美国医药集团游说极为普遍，医药集团获利极大，尤其是如辉瑞等医药集团本就是民主党的大金主，提高售价对各方都有利，反正花的是美国自己印的美元。至于美国年人均医疗支出超过1万美元，几乎是其他发达国家的两倍，但人均预期寿命竟然在发达国家垫底，甚至比中国还低1.8岁，那就是另一回事了。中国也不可能大规模采购进口创新药。这花的可是美元，看上去2022年末中国外汇储备超过3.12万亿美元，但去掉对外债务的1.5万亿美元，也就剩下1.6万亿美元，还要去掉9千多亿美元的美国国债，还有其他杂七杂八的，又得考虑人民币汇率安全和其他方面的支出，能拿出来购买进口创新药的外汇极少。或许有人关注到了，国内有5家企业被授权生产辉瑞P药仿制药，但只能生产，禁止在国内销售，中国必须购买正品进口药。这也是药品领域的规则，只有印度、巴基斯坦、科特迪瓦等95个中低收入国家，允许购买低价仿制药，中国人均GDP早已经超过1万美元，已不在此列。更重要的是，2022年9月，美国国会以96：0的压倒性投票通过了一项法案，要求联合国取消中国的发展中国家地位，将中国定为发达国家。我们正在极力争取，但美国国内企业肯定按照美国立法要求来，辉瑞绝不可能给中国发展中国家的报价。所以别信现在网上传的什么辉瑞开价600人民币。国保药谈判别说没谈成，就算谈成了，在正式公开之前，一切谈判内容都是严格保密的，这个所谓的辉瑞开价，是泄密还是胡编乱造？医保方面有纪律，辉瑞作为国际大药企也是守规矩的，怎么可能大嘴巴子。何况倘若真的是600元，还不到100美元，辉瑞这是要跟美国法律对着干？注意前面提到了，创新药在不同国家定价与所在国经济发展水平有关，美国国会已经立法禁止将中国视为发展中国家，辉瑞怎么可能给中国如此低的报价。当然，要说完全不可能也不至于，辉瑞也完全可以游说攻关，但有两个基本前提：一是预期中国市场值得争取，现在虽然低但未来值得期待；现在国家的倾向很明确了，尤其医保和集采，肯定以国产药尤其是比较成熟的仿制药为主，2021年集采中选仿制药的市场份额已经增长到84.42%，而且还在持续增长；医保也更倾向于普惠，针对发病概率更高的疾病，做基础兜底。中美之间的摩擦进一步加剧是必然的，美国会进一步限制美国企业让利中国，中国为了自身安全也会强化国产替代，比如昨天提到的国产ECMO和超导回旋质子治疗系统，辉瑞的P药能够在中国销售的数量是有限的。更重要的是，辉瑞明显在采取“撇脂定价”策略，有意控制药品供给，人为制造短缺，将药品价格维持在较高水平，而且辉瑞也很了解中国方面的想法，就更不可能降价了。美国已经禁止将中国视为发展中国家，辉瑞采取“撇脂定价”策略控制供给，原创药领域中国市场极小再叠加中美交恶，辉瑞预期中国市场还将继续萎缩，因此辉瑞根本不可能大幅降价。目前辉瑞P药1890元/盒的定价，是精心设计的，国保药谈判辉瑞到底降价多少是保密的，但降价幅度一定非常有限。辉瑞P药谈判的分歧，价格仅仅是次要原因，根本原因是辉瑞P药不值这个钱。辉瑞的确做过对照试验，实验结果说是能够降低89%的重症率，这也是很多支持辉瑞的人经常采用的数据。必须肯定，辉瑞有效，否则也不至于黄牛价都炒到上万一盒，还很难买到。但辉瑞P药有很多限制，实际效果也远低于辉瑞说的89%。注意，辉瑞的89%，水分很大，参加测试人员没有接种疫苗，而且针对65岁以上老人，辉瑞自己的报告都说年轻人吃不吃差异很不明显，现在疫苗接种率已经很高了，辉瑞的89%更站不住了。辉瑞的P药仅对高危患者预防重症有效，但效果没那么显著，按照药科大学周吉芳教授的统计，绝对风险降低5%左右；而对于中低危患者、已经接种疫苗、重复感染患者等要么无效、要么效果很微弱。据《柳叶刀》对香港的研究，60岁以上老人，服用P药相比未服用P药的住院（重症）风险降低24%，院内死亡风险降低75%。一下子就从89%降到了24%，虽然有用，但没那么有效。一定要考虑目前疫苗接种率已经提上来了，从香港公布的数据看，打了三针疫苗之后的死亡率是1%左右，吃辉瑞药降到0.5%左右，从数据上降低了50%的死亡率。就按照香港的死亡数据，假设有10000个接种了三针疫苗的人都服用P药，服用了10000盒，不服用死亡10人，服用死亡5人，简单计算为了降低1人死亡，需要服用2000盒辉瑞P药。按网传的600元一盒，仅辉瑞P药费用就需要120万；如果按照1890元一盒，高达378万；抑制重症我们打个折，姑且按100一盒降低1例重症（住院）来算，那也得6万到19万。根据2020年3月公布的新冠治疗结算数据，平均每人治疗费用为1.7万元，重症患者平均支出在40到50万元。以武汉当时情况，重症相当于现在抢救死亡，而通过医保系统结算的，基本是需要住院治疗的，大概相当于重症。这个数并不严谨，仅供参考，但足以看出价格差距太大了，而且还要考虑，相比武汉时期，现在疫苗接种率大幅提高、对新冠了解也不可同日而语，治疗费用实际更低了。或许有人会提出质疑，比如只计算了接种三针疫苗的，而辉瑞对没接种疫苗的人效果很好。的确，但是否想过一件事，大规模推动疫苗注射的今天，还没有接种疫苗的基本是不适合接种的，一般都有基础病，而辉瑞的对照试验目的是为了尽快上市销售，一定会在规则内美化数据，本身就限制了参加测试的人员范围，有不适合的基础病的根本不可能参加。辉瑞P药副作用很多，说明书非常长，不适合接种疫苗的人，有多大可能适合服用辉瑞P药？当然，要救命的时候，啥办法都得试一试，就另当别论了。但话又说回来了，相比辉瑞P药窗口期只有5天，阿兹夫定片抑制病毒复制的效果并不比辉瑞差，而且窗口期更长，几乎任何时间段都可以有效抑制并不复制，阿兹夫定片最大的问题在于有生殖毒性，但需要服用抗病毒药的基本以老人为主，都到这个年龄了有多大可能还会生育？所以对中国方面来说，辉瑞这个药堪称“鸡肋”，如果足够便宜，那还可以用一用，比如参考中低收入国家的25美元一盒，也就是150元人民币左右，再贵就不符合医保的定位了。有些人很坏，搞对立，说什么“救命药”不能谈钱，但医保额度是有限的，这钱来自全民，需要最大限度保障全民身体健康，如果新冠药占的份额高了，其他病的额度必然下降，难道得其他病的人就不管了？如果辉瑞P药真的是药到病除的神药也就罢了，但从实际看，整体而言辉瑞P药效果一般，那就没必要给这么高的价了。先不说节约了宝贵的医保资源，特别需要的可以在医生指导下服用阿兹夫定片，同样有效，关键这药是国产仿制药，就可以按照集采的方式狠狠砍价，目前医保挂网价为270元/瓶，有可能会进一步降低，关键购买阿兹夫定片花的是人民币，钱留在国内，可以支持中国药企的发展。而从现实中讲，现在制约获得辉瑞P药，最关键的不是价格，而是供给有限，根本买不到。就算1890元的原价，丙球蛋白价格平时就是400-500元，现在价格简直离谱，用量也不小，并不比辉瑞便宜，真要救命了自费买也没啥。辉瑞采取“撇脂定价”控制销量，根本没药，就算进入医保，能够报销，能解决没药的问题吗？每个医院的医保额度是有限的，进了医保医院反而会扣扣索索，超了医保额度，得医院自己掏钱，难免有顾虑，或者只给少数人用，还不如自费，医院反而可以根据实际需要使用。虽然对一些有资源和地位的人来说，就算黄牛价小一万一盒也无所谓，不过毕竟价格挺高，还会考虑考虑，但如果进入医保，那有没有可能通过各种方式开出药来备着？这会不会进一步加剧了药品紧张？何况就算没进医保，但医保仍然会先行支付到今年3月31日，并不影响在这期间的服用，不会提高患者的负担。而按照目前的感染进度，到3月31日前，国内第一波感染高峰肯定就过去了，届时大家对新冠的恐慌会大大削弱，辉瑞P药也就没这么抢手了。国产的新冠治疗口服药已完成三期临床，预计最快在2月上市，另一种预计在3月也能够上市，那时不用医保谈判，辉瑞也会自己主动降低价格、增大药物供给，毕竟赚钱是第一位的。有些事，在商言商，少一点道德绑架和攻讦，别把一些用商业和逻辑就能解决的事，动不动就升级到政治上的敌意又或者某些阴暗的揣测，除了带偏一些人的认知、获得一些肮脏的流量，让社会更加乱糟糟的，能有什么用？我们真正需要做的，就是踏踏实实提高我们在生物和生命医药领域的技术水平，求人不如求己。
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