医保谈判，真的能造福患者吗？
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文丨漫天雪
辉瑞新冠药物paxlovid因为报价太高无法进入医保目录一事，让我们再次思考医保制度的问题所在。
每年都会出现医保局的代表和医药企业进行谈判压价的消息，一个为患者负责的、尽可能降低患者负担的负责任的形象立即俘获民众的心，医药企业唯利是图、血淋淋的资本不顾人命与此形成了鲜明比对。就连《我不是药神》中的制药企业代表，都是一幅猥琐的形象。
事情真的如此吗？我们在为医保制度点赞的时候，能否稍作思想上的停留，思考一下它的问题到底在哪里？
首先要思考的是，得病了要看病，是谁的事情？
当然是病人自己的事情。
既然是病人的事情，怎么让国家负责？
得病了看病，本质上就是患者向医院和医生购买诊疗服务，医院和医生是供给者，患者是消费者，双向选择。药企根据对疾病的研究生产药物，医院采购药物，满足消费者的治疗需求，向消费者收取费用。
现在国家插手，成为费用的集中支付者，那消费者变成了谁呢?
国家。
既然支付费用的是国家，医院就会听令于国家，而不是消费者。国家采购哪些药，医院就用哪些药，患者作为消费者的选择权是变小了还是变大了？
第二，国家为什么要压价？
每个人每个月都在缴纳医保，医保这么大的摊子，为什么还要压价，要医保控费？
因为在这种制度下，就变成了大锅饭模式。
健康是一个主观概念。你说我健康吗？我健康。但是我其实体检也有很多毛病。每个人对健康的需求是无限的，一个病，可以花10万去治，也可以花1000万去治，有的人则直接不治，例如癌症晚期患者。
但是当有医保制度能够报销的时候，就为进一步治疗提供了激励。你补贴什么，什么就会多起来。补贴看病，“有病”的人就更多。即使不要紧的毛病，或者通过改善生活方式能够治愈的，我也想住院治疗；能够门诊治疗的，我也想住院治疗，因为住院报销比例高；即使注定治不好的病，也想住院治疗尽可能延续生命。
当然这也导致了能去小医院治疗的，我也要到大医院，于是小医院没人去，大医院挤死人。资源配置整个是乱的。
反正我只掏那一点，剩下的都是医保资金在承担嘛。
这就不用说那些特殊人物和特殊病房了，那开销也大得惊人。
所以这就成了一个永远填不饱的无底洞，你就是收多少上来，都不够。
所有国家的养老制度、医保制度，都会面临破产的困境。当给大家以一种个人健康由国家管的观念和期望时，一不能随意加税补足窟窿，二又不敢进行任何保障上的削减，所以就必须控费。
第三，医保并没有降低患者的医疗负担。
既然是大锅饭，谁都想分一杯羹，药企也不例外。
在正常的市场上，所有商品、当然包括医疗服务和药品，都会不断降价，因为只有那样，才能让更多消费者使用，从而提高总利润。
但是到了大锅饭模式，药企就想，我要把价格抬高一点，等着你去砍，你砍完了，照样比正常市场机制下要高。只要进入医保名录，利润就滚滚而来。
这也是医保要控费的另一个原因。
可是怎么可能控下来呢？只需要一个常识就明白了：一个人花自己钱节省，还是花别人的钱节省呢？
所以你会发现，现在再也买不到几块钱的药了，感冒了都要花一两百。因为把药重新包装一下、取个名字、变成新药，价格就上来了。我报价50，你砍到20，够“负责任”了吧？可是我这药若是在正常的自由市场上，才卖1块钱。
这时候，患者看病共花了1000元，假如自费负担了30%，支付了300元，看似负担降低了，但是他们不知道的是，如果在自由市场上，他们本来总共只需要100元的。
这就更不用说，那剩下的700元，其实是他人为自己支付了代价，全社会医疗成本几何式提升，整个社会的资本积累减少了，每个人的生活水平都下降了。
第四，大锅饭当然意味着转移支付。
健康的人群缴纳医保，向不健康的人转移；良好生活习惯的人，向不良生活习惯的人转移；坚强的人，向不坚强的人转移；辛勤奋斗而忽视身体的人，向养尊处优神经质地认为自己到处都是病的人转移；见便宜就想占的“爱生病”的人，向自负其责的人转移；生产者的财富，向食税者转移……
因此这是一种再分配。再分配，总是从好的向坏的转移，让整个社会变得更坏。
第五，人为压低价格，注定制造短缺。
价格就是人际交换中形成的交换比率，只要双方自愿形成的价格，就是合理的价格。
人为压低价格，必然制造短缺。就像对口罩、布洛芬实施价格管制，结果生产厂家无利可图减少供给，消费端并不急迫的人却去囤积，只会造成更多的、更需要的人买不到。
这是经济学定律，不是谁权大、意志力强就能改变的。
那么压低某种药品的价格，看得见的是，价格低了，看不到的是，急需的人买不到了。
前两年搞心脏支架医保谈判，谈到了700块，价格的确挺低的。但是患者到医院后被告知，没货，等六个月，或者用进口的3万的，不报销。你说患者怎么选？那可是心脏啊。
所以看着价格很低，不过是画了一个饼。
可能只有那些真正有需求的人，才会切身体会其中的荒诞。
第六，真的需要用药的人，不在乎价格高，不在乎能不能报销。
这里说“不在乎”，不是说贵贱无所谓，而是经济学上的价值排序概念。
假如paxlovid的确能治新冠（医药科学问题我们不懂，不讨论），一个患者又急需这个药才能保命，他的价值排序是花2000块买这个药保命，还是能报销70%自己负担600元了再保命？
除非极少数不想要命的人，绝大多数人肯定选前者。
因此这个时候医保谈判并不重要，重要的是开放市场准入，让这个药能够买得到。买得到，贵一点，总是比买不到要好。
而一旦实行准入限制，就是减少了消费者的选择，把他们暴露在了巨大的风险之中。人死了钱没花了，要钱有何用？
第七，不要随便指责药企。
那些指责药企贪婪的人要明白，这一切并不能用资本贪婪、药企冷血来解释。药企里的人的贪婪，既不比你我多，也不比你我少。这就是制度使然。而制度是观念的结果，大家都要免费的医疗，结果就是这样。
说到底，还是要自负其责。
人们还应当思考：到底是药企在生产药物，拯救人们的生命，还是那光辉伟岸的医保谈判代表在生产？改善我们生活的所有商品，到底是企业生产的，还是你所崇拜的某种力量生产的？
新药价格高的原因，除了研发成本，最重要的就是管制因素。繁文缛节的审批管制，几何式提高了制药企业的成本，延缓了药物的上市速度，让很多人支付了更高的代价，或者在绝望中等待或死亡。
再说，一种新产品上市，价格总是高的，就像当初的大哥大一样。企业为了扩大消费者群体，应对市场竞争，必然会降价，因为只有那样，才会提升总利润。
利润是个好东西，不要仇视它。正是利润机制，迫使企业服从消费者的指令。如果没有利润了，企业何必服务消费者呢？
若是对药企进行利润率的干预，造成的结果就是，进一步减少供给，造成短缺，使更多人买不到或者支付更高的代价。并且，以后投入研发的资本就更少了，没有能力研发新药了，那么当出现新的疾病时，人们就只能听天由命。
题图：Dmitry Ilyich Levin
一课经济一起学，科学普及你我他
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