从药理作用到临床试验,XI因子抑制剂知多少?|抗凝心“药”闻
抗凝药物是预防和治疗血栓的基石,目前临床常用的药物主要有直接口服抗凝剂(DOAC)、维生素K拮抗剂(VKA)和肝素等。尽管NOAC在有效性和安全性等方面存在诸多优势,然而对出血风险的担忧限制了其长期使用。如何在抗凝的同时降低出血风险?凝血因子XI(FXI)成为新的抗凝靶点。
XI因子对血栓形成较为重要,而对止血作用较小。目前,多种XI因子抑制剂正在开展临床试验,包括胃肠外给药的反义寡核苷酸(ASO)、单克隆抗体(mAbs)和口服的活性小分子抑制剂。XI因子抑制剂在接受骨科手术的患者和终末期肾病、房颤和急性冠脉综合征患者中进行的2期试验取得了令人满意的结果,目前正在进行大型3期试验。
图1 XI因子抑制剂相关临床试验概览
根据化学结构,XI因子抑制剂可分为三大类,即ASO、mAb和小分子。ASO、mAb、小分子已在早期临床试验中得到安全评估,且已进入2期或3期临床试验阶段。此外,靶向XI因子的天然抑制剂和适配体正在进行临床前开发。
图2 XI(a)因子抑制剂的作用机制
靶向XI因子的小分子不会降低XI因子水平,而ASO会减少XI因子合成,从而降低XI因子的水平。这些差异会对药物的适应证和安全性产生潜在的影响。
除了出血风险,还需要关注特定药物的其他风险,比如mAb可能具有免疫原性,并可能导致急性注射部位和(自身)免疫反应;ASO可发挥促炎作用,并诱发肾毒性、肝毒性和
表1 目前研发中的XI因子抑制剂的特性
ASO是与细胞mRNA结合的RNA分子,从而阻止翻译并降低表达蛋白的水平。正在进行临床试验的抗XI因子ASO包括IONIS-XIRX和Fesomersen。
1. IONIS-FXIRX
IONIS-FXIRX,又名FXI-ASO、BAY2306001、ISIS-416858,是第一个进行2期试验的抗XI因子ASO。IONIS-FXIRX靶向肝脏中的XI因子mRNA,以剂量依赖的方式降低XI因子血浆浓度。最大降低发生在治疗开始后3-4周,并且停止治疗后,效果持续数周。
一项开放标签、平行组2期试验中,接受择期单侧全膝关节置换术患者使用IONIS-FXIRX预防VTE的有效性和安全性良好。
ASO和mAb不会被肾脏排出,也不会被透析去除,这使他们成为晚期肾脏病患者有吸引力的候选药物。初步研究结果表明,血液透析对IONIS-FXIRX的药代动力学和耐受性没有影响,并且有效地减少了透析通路的凝血事件。
2. Fesomersen
Fesomersen,又名IONIS-XI-LRX、FXI-LICA,是第二代ASO。Fesomersen通过与肝脏中的去唾液酸糖蛋白受体结合发挥作用,这种与配体结合的ASO比未结合的分子更有效,可以减少给药频次(每月一次或更少,皮下给药)。
RE-THINc ESRD 2b期试验纳入307名接受血液透析的终末期肾病患者,随机分配接受3种不同剂量的Fesomersen或安慰剂治疗。初步结果显示,与安慰剂相比,Fesomersen达到主要安全性终点,大出血和临床相关非大出血风险没有增加,安全性和耐受性良好。
1. Osocimab
Osocimab,又名BAY 1213790,是一种长效的人免疫球蛋白G1单抗,与XIa因子活跃位点附近的区域结合,从而引起实质性的结构变化。Osocimab起效迅速,达到血药浓度峰值的时间为1-4小时,半衰期为30-44天。
FOXTROT试验是一项随机、盲法评估、非劣效性2期试验,显示Osocimab用于预防膝关节置换术患者静脉血栓栓塞的效果优于或不劣于
2. Abelacimab
Abelacimab,又名MAA868,是一种人源性单克隆抗体,与XI因子的催化结构域结合,并将其锁定在酶原(非活性前体)构象中。静脉给药时,Abelacimab的半衰期为25-30天,可每月给药或术后单次给药。
一项开放标签、平行组2期试验结果表明,在接受全膝关节置换术的患者中,Abelacimab预防VTE的疗效优于或不劣于依诺肝素,安全性良好。全膝关节置换术后单次静脉注射Abelacimab可有效预防静脉血栓栓塞,且出血风险低。
3. Xisomab 3G3
Xisomab 3G3,又名AB023,是一种重组人源性单克隆抗体,以浓度依赖的方式阻断XIIa因子介导的XI因子激活,既不抑制
1期试验结果显示,Xisomab 3G3可延长aPTT且呈剂量依赖性,凝血酶原时间和
此外,MK-2060正在进行1期和2期临床研究,用于需要血液透析的老年终末期肾病患者。
小分子药物能够快速扩散穿过细胞膜到达细胞内的作用位点,迅速发挥作用,并且小分子药物可以口服,而ASO和mAb需要注射。小分子药物和蛋白质结合,因此很少被肾脏清除(8%-20%)。
1. Milvexian
Milvexian,又名BMS-986177、JNJ-70033093,是一种口服的人Xia因子活性位点、高选择性可逆抑制剂。在针对健康受试者的1期试验中,Milvexian给药后3-4小时达到血药浓度峰值,终末半衰期为8.3-13.8小时。
AXIOMATIC-TKR试验证实了Milvexian用于膝关节置换术患者VTE预防的有效性和安全性。AXIOMATIC-SSP是一项2期试验,旨在评估Milvexian用于
2. Asundexian
Asundexian,又名BAY 2433334,是一种口服的化学合成小分子,能够直接、有效、可逆地抑制Xia因子。该药的完全生物利用度不受片剂配方、胃pH值或食物的影响。
PACIFIC-AF是一项多中心、随机、活性药物对照、双盲双模拟、平行分组、剂量探索的2期临床研究,结果显示,在房颤患者中Asundexian的出血风险(根据ISTH标准的大出血或临床相关非大出血)低于
PACIFIC-STROKE试验在1800名急性非心源性缺血性卒中患者中评估了Asundexian用于缺血性卒中二级预防的作用,与安慰剂相比,Asundexian未减少隐匿性
OCEANIC-AF试验将在约15000名房颤患者中评估Asundexian与阿哌沙班的疗效和安全性。OCEANIC-AMI 3期试验将评估在双联抗血小板治疗基础上使用Asundexian对心血管事件和死亡风险的影响。
其他在研的小分子包括口服的ONO-7684和SHR2285以及静脉注射的EP-7041和BMS-962212。
天然抑制剂提取自线虫、蛇、蝙蝠等生物体内。与ASO和mAb类似,天然抑制剂也需要通过皮下或静脉注射给药,不同的是天然抑制剂具有快速起效和失效的特点,应每天给药。
在众多药物中,只有Ir-CPI进入临床研究阶段。Ir-CPI是一种
目前,XI因子抑制剂的早期试验结果显示,其用于骨科术后、终末期肾病等出血风险高的患者抗凝治疗的可行性及安全性较好;在
文献索引:Raffaele De Caterina, Domenico Prisco, John W Eikelboom. Factor XI inhibitors: cardiovascular perspectives Get access Arrow. 2023, 44(4): 280–292.
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