新型降脂药物阶梯治疗，一文掌握要点

文章回顾了新型降脂药的疗效和安全性，包括PCSK9抑制剂、三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂Bempedoic acid、Icosapent ethyl（IPE，二十碳五烯乙酯）、ANGPTL3抑制剂Evinacumab和MTP抑制剂lomitapide等。后两种适用于纯合子型家族性高胆固醇血症的治疗。

PCSK9抑制剂包括靶向PCSK9的单克隆抗体阿利西尤单抗、依洛尤单抗，靶向PCSK9的小干扰核糖核酸Inclisiran。

未来，可能会出现基于基因沉默技术的新型降脂药物。新疗法可能靶向LDL-C以外的脂质，例如HDL-C、甘油三酯和Lp(a)。

文章中将降脂药物的临床应用分为四个步骤：（1）检查适应证；（2）检查禁忌证、警告和预防措施；（3）检查剂量；（4）监测与随访。最终是LDL-C和非HDL-C达标以及ASCVD风险下降。

图 ASCVD患者的血脂管理

降低ASCVD风险最有效的方法是最大限度地使用对心血管有益的药物，包括他汀类药物、依折麦布、PCSK9单克隆抗体（依洛尤单抗和阿利西尤单抗）和Icosapent ethyl。

他汀类药物是降低LDL-C的初始首选药物，因为有大量的证据支持了他汀类药物的有效性和安全性，根据强度LDL-C降幅在30%-63%。他汀耐受不良的患者应接受最大耐受剂量的他汀，即使是超低剂量（例如瑞舒伐他汀2.5 mg，每周3次），而不是完全停用他汀。

依折麦布和PCSK9抑制剂优先用于ASCVD风险最高的患者。对于ASCVD风险极高的患者，即有多次主要ASCVD事件或一次主要ASCVD事件和多种高风险情况的患者：

（1）如果在最大耐受剂量他汀治疗下LDL-C≥70 mg/dL，应添加依折麦布。

（2）如果在依折麦布和最大耐受剂量他汀治疗下LDL-C≥70 mg/dL或non-HDL-C≥100 mg/dL，则应加用PCSK9抑制剂。若因费用问题，可以考虑使用Bempedoic acid。不喜欢频繁注射的患者可以考虑使用Inclisiran。

（3）纯合子家族性高胆固醇血症患者应考虑使用Lomitapide或Evinacumab。

对于年龄≤75岁、ASCVD风险不高的患者：

（1）如果在最大耐受剂量他汀治疗下LDL-C≥70 mg/dL，则应加用依折麦布。

（2）如果在依折麦布和最大耐受剂量他汀治疗下LDL-C≥70 mg/dL，应考虑使用Bempedoic acid。

对于年龄>75岁、ASCVD风险不高的患者，可以使用中等强度或高强度他汀；如果有指征则随后强化治疗。

对于甘油三酯≥135 mg/dL且符合REDUCE-IT标准的患者，应考虑使用Icosapent ethyl。

文献索引：Kakavand H, Aghakouchakzadeh M, Shahi A, et al. A Stepwise Approach to Prescribing Novel Lipid-Lowering Medications. J Clin Lipidol 2022; 16: 822-832.