这场手术，切下1150多枚肿瘤

社会

2023-04-12 01:04

程小曼的腹部CT片，浅灰色的不规则团块均为肿瘤。受访者供图

作者 | 焦晶娴

编辑 | 从玉华

谭先杰知道自己将面临一场硬仗。3月1日这天，他醒得比平时早，看了几遍最新版的解剖图谱。他没喝咖啡，怕手抖。

手术前，他在头上缠了几圈绷带当作汗带，以防汗水滴到手术台上。

8时42分，这位协和医院的大夫切下第一刀。程小曼的腹腔裸露在无影灯下。

他把那里比作“布满鹅卵石的海滩”。原本应该是肠管的位置看不到一段肠子，只有挤作一团的肿瘤。腹腔内唯一可见的正常器官是胃的下部。血管被挤到一旁，由于供养着密密麻麻、黄豆到蚕豆大小的肿瘤，直径变成正常血管的3倍。

“无从下刀”，他用手摸，肿瘤的质地较软、呈粉红色，看上去、摸起来都与肠管无异。卵巢和子宫隐藏在盆腔深处。

虽然预想过手术的复杂性，但谭先杰还是暗自心惊。

他第一次见到程小曼的时候，她的肚皮被撑得发青，双腿和背部水肿严重，像分娩前的产妇。

北京协和医院是她的最后一站。6年前，她就被查出“满肚子瘤子”，当地三甲医院下了“带瘤生存”的“判决”。她去医院做B超，总有一群医生围着她看，“像看稀奇动物。”无论是县城的小医院，还是全国知名的肿瘤医院，都不敢给她手术。

每个月排卵期前后，程小曼的肚子会像怀了三四个月的孕妇。每到那时，她就把自己和隆起的肚子藏到家里，穿上黑色的大码T恤。过了那两天，腹水会通过尿液排出，她要每隔10分钟上一次厕所。三四天后排完腹水，肚子又恢复正常。去年12月感染新冠病毒后，她的肚子越来越大。她开始走不动路，呼吸困难，很难说话。她的血氧饱和度曾低到60%，远低于正常基准95%。

谭先杰门诊时看到的程小曼的肚子。受访者供图

从鄂西小县城来北京，程小曼快要用尽最后的力气。被推进手术室时，她甚至无法平躺。麻醉科医生给她背后垫上大棉垫，她在半坐位下接受镇静剂注射。在陷入昏睡前，她想着谭先杰说过的话，“我这人运气一直不错”。

谭先杰不想让程小曼紧张。他知道与疾病共生的感受。

打开程小曼的腹腔时，盛夏午后蝉鸣般喧嚣的耳鸣仍伴随着他。

事实上，就在一年前，谭先杰还觉得自己倒霉透了。2021年11月一个失眠夜晚，他在床上担忧着患者术后出血情况，耳鸣突然降临。“最开始是觉得外面的东西在吵”，然而耳中的蝉鸣声一天比一天响。他被确诊为感应神经性耳鸣，终身无法治愈。

但此刻握起手术刀，他只有一个念头，“把瘤子尽量切干净”，世界似乎安静了。

“我没那么强大”

对于谭先杰来说，程小曼的这台手术，是3年来碰到过最棘手的。他甚至不确定自己是否恢复了耳鸣前的体力。

自从2021年遭遇耳鸣后，他觉得“整个世界的颜色都变了”。他开始心慌、冒冷汗，一边掉黑头发、一边长白头发。有段时间，他停掉了大手术和门诊，停更了微博和朋友圈，7000多条微信从未被点开。他甚至开始整理重要文件和账号密码，跟家人交代后事。

“50岁可能是一个坎儿。”在耳鸣前的一段时间，谭先杰总有种“做什么都有点应付”的感觉。教授评了，博导有了，“学术上基本到天花板了”。他也不愁病人，身为协和医生，又是科普“网红”，总有全国各地的患者慕名而来。想排他的手术，要等到两三个月后。

50岁前，他“几乎没有患过任何病”，能轻松地倒立10分钟以上，一天能做五六台手术。他12岁那年母亲去世，家里因母患病从全村最富有的家庭骤然变穷，有段时间他一天只能吃一顿饭，他硬扛着饿，一路读到大学。他曾经觉得，“只要我身体好，多严酷的环境我都能挺过来。”

耳鸣让谭先杰第一次发现，“我没那么强大。”

他开始疑神疑鬼。以前，开一张核磁检查单对他来说只是敲击键盘的事儿。但作为患者躺在仪器上时，他才第一次仔细观察起医生的神态。看到他们交头接耳、指指点点，他的心一下子提起来，“是不是我脑袋里有个异常的肿瘤”。

他开始担心小概率事件。他的双手薅过秧草、搬过砖瓦、练过毛笔字，手劲很大、也很稳，但药物的副作用可能会让他手抖。身为医生时，他会理性提醒患者，药物发生副作用的概率很低，“但作为病人，却总担心小概率事件发生在我身上。”

他记得，听到医生对他说“有耳聋的可能性”，自己冷静的表情下强忍着恐惧。因此在门诊看到程小曼脸上淡然的笑，谭先杰知道，她淡然的背后是绝望。

这里可能是程小曼的最后机会，“做了可能达不到很好的效果，但不做，她可能过几天就没了。” 他决定提请专家组讨论。

每周一次的专家组讨论，是北京协和妇产科的传统。医生们会把自己碰到的疑难病例拿出来讨论，集体决定是否手术。

很多国际领先的手术和治疗方案在讨论会上诞生。他们处理过18公斤的子宫肌瘤、疑难的子宫内膜异位症、罕见的幼少女生殖道肿瘤等复杂病例，提出的“协和式全盆底重建术”解决了被长期忽视的女性尿失禁问题。谭先杰的老师郎景和说，“越是难的，我们越感兴趣，越是特别重视。”

但他们也会仔细斟酌手术对病人的风险和收益。面对不熟悉的、非妇科的肿瘤，有人会直说，“这不是我们的专业范围”。面对年龄较大、反复复发的晚期癌症患者，手术只会增加痛苦、不会延长生存期，有人会建议舒缓治疗。

那次讨论会上，前两个病例的手术提议都被否决了。轮到程小曼时，谭先杰有点紧张。幸好大家都认为，程小曼只有40岁、太年轻，不做就没有其他办法。而且据目前的检查结果推测，肿瘤有良性的可能。手术提议通过。

但谭先杰清楚，这不是他一个人能完成的战斗。于是他提请全院会诊，泌尿外科、基本外科、血管外科和平台科室麻醉科、手术室、输血科、放射科、重症监护室（ICU）的10多位专家坐在一起，商讨术前准备，并签下自己的名字。

谭先杰形容自己是“项目召集人”，“每个人都是带着承诺和任务离开的。”输血科提前备好8个单位的红细胞。放射科给程小曼做了血管造影，对供应子宫的血管进行了栓塞，以减少术中出血。麻醉科给程小曼做了术前评估，对术中可能的问题做好了预案。

每周的协和妇产科专家组讨论。焦晶娴/摄

“签名意味着手术的那段时间要空出来，到时候叫你，你就要上场。”手术当天，一位泌尿科医生和一位基本外科医生在手术中“上场”，帮忙修补了膀胱和肠管。

手术前，谭先杰拒绝了电视台的拍摄邀请。他害怕影响自己的专注度。

他需要纯粹的专心和谨慎。年轻的时候，他喜欢开车走盘山公路，“喜欢那种能精准掌控汽车的感觉”。以前从延庆回北京市区，他喜欢走拐弯和下坡多的八达岭高速，但现在，他更愿意走只用穿隧道的京礼高速，“求稳”。

　　“如临深渊，如履薄冰”

9时30分，谭先杰头上的绷带逐渐被汗水浸湿。

他们还未找到子宫和卵巢。“把它们切下来就意味着成功了一大半。如果连这都没切下来，就白干了。”

正是卵巢分泌的激素影响着肿瘤的生长，让程小曼每个月承受着腹胀的折磨。

“只能农村包围城市”，谭先杰决定先从外围突破，靠着肠管的管状走势分辨肠管和肿瘤。他不断变换着切入部位，手中的金属镊子和电刀朝着盆腹腔深处探去。

一毫米，又一毫米，手术电刀“呲呲”作响，一点点逼退肿瘤。

前进的路上布满“雷区”。下腔静脉的管壁如纸一样薄，一旦破裂出血就是上千毫升。肠管管壁的厚度也只有1-2毫米，一旦损伤，重则引发致命性腹膜炎、感染性休克，轻则患者6个月内无法进食，只能从静脉输入营养物质。

从医30年，谭先杰经常做噩梦。最初在产科值夜班时，他的噩梦是抢救新生儿。现在妇科肿瘤切得多了，他会梦见手术台上患者血管破了，想缝合却找不到缝线。或梦见突然看不清手术部位，“就像开车看不见路，那个难受啊。”有时候被吓醒，发现是梦，“真好”。

每次手术前，他都感觉“如临深渊，如履薄冰”。

1998年，他当总住院医师的时候，5个月内送走了13个病人。他当实习医生的时候，曾经给一位瘦得皮包骨头的患者插尿管，顺利插完后，患者说，“感谢大夫，我从来没有这样舒服过！”然而半小时后，病人走了。

“那句他从来都没有这么舒服的话，让我很难受。”5年后，一个皮肤上长满了肿瘤的晚期妇科肿瘤患者，在他进行胸腔穿刺后，说了几乎一模一样的话，很快也走了。很长一段时间里，他都害怕听到类似的话。

“这种舒服未必是好事儿，并没有改变他的结局。”

为了甩开工作带来的无力感，他会在山顶大吼，或者关上车窗，在车里大声唱歌。

他希望事物都能在自己的掌控中。复杂手术前，他会亲自架好腿架，调整好患者的体位，防止出岔子。他喜欢自驾游，出门喜欢抢着当司机。开车时，他很少聊天，非常专注，不停预判，“把周围每一辆车当作潜在的危险因素”。

耳鸣后，他却连睡觉都无法控制。最初使用的激素类药物不仅没有让他的耳鸣减轻，反而让他变得烦躁、焦虑。焦虑导致失眠，失眠加重耳鸣，耳鸣又继续引发焦虑情绪，不断恶性循环。

他最后不得不承认，“有些事儿是你控制不了的”。他开始学着放松和接纳，不再想着消灭耳鸣和失眠，而是把耳鸣当作一份“特殊的礼物”。

休养的时间里，他静下心整理想要出版的书稿，更改了不少“偏激”的用词。他写道，“以前自己没有当过病人的时候，有些文章有无病呻吟之嫌，有些文章的语气并不恰当。自己当了病人之后，才知道什么叫做病急乱投医，什么叫做救命稻草，什么叫希望、失望和绝望，什么叫‘医无戏言’——医生无意间的只言片语，都能在患者心中激起狂风巨浪。”

现在他更愿意花时间安抚病人的情绪，“大部分患者的焦虑、暴躁，是因为疾病。她也并不想这样。只有自己当过患者后，才能体会到那种无助。”

手术室外，程小曼的姐姐希望，那个开朗、爱笑的妹妹能快些回来。

姐姐认为，瘤子让程小曼变得敏感、自卑、易怒。她会冲问她病情的姐姐吼，“我的事儿你少管”。会在过年时拒绝亲戚给的钱，说“我没病”。但过年回家，她又会对着姐姐和父母哭诉，“你们都不关心我”。

姐姐能感受到她内心的矛盾，“她一方面觉得自己生病了，无药可医，一方面又觉得，自己没什么病，就是肚子大了，之后会消的。”

“碰上谭医生，说明我运气不差。”从门诊回酒店的那天晚上，程小曼第一次一晚上没发火，还罕见地笑了。

9时42分，程小曼的姐姐给身旁的母亲报时，“一小时没问题了”。她相信，从手术室出来的，将会是一个全新的妹妹。

　　“再切100个吧”

手术台上，程小曼安静地躺着，身旁的仪器屏幕显示，生命体征平稳。

麻醉记录单显示，12时43分，血气分析报告程小曼的血红蛋白明显降低。麻醉医生提醒谭先杰，程小曼的血红蛋白跌到了4克/毫升，远低于正常值11.5-15克/毫升。

谭先杰心中一惊。他和助手快速复盘了一下手术进程，认为手术操作本身引起的出血并不多，但每切除一块肿瘤，瘤子中的血也一并被带走，所以程小曼的血红蛋白降低明显。

沟通后，麻醉医生表示会想办法维持循环。手术继续。

肿瘤太多，一个一个切太慢，谭先杰决定使用“卷地毯式”，彻底清除肠管和膀胱表面成串的肿瘤，“就是从它们的表面扒掉一层，还不能扒太多。”

他先用镊子将白色蚯蚓般的输尿管从腹膜上分离，推到一旁。接着确认两大血管——髂外动脉和静脉的位置，确保它们不被损伤。

接着他用手术刀将将布满肿瘤的腹膜从其下的器官表面剥离出来，用手脱出，“兜满瘤子，像口袋一样”。

3小时后，“地毯”卷走，子宫和双侧卵巢终于显露出来，“柳暗花明又一村”。

接下来是最后一步——尽可能地切除肿瘤，“切得越干净，意味着复发的可能性就越小。”

程小曼的手术属于“肿瘤细胞减灭术”，通行的标准规定，只有全部切除肿瘤，或者残余肿瘤直径小于1厘米，才能称为“满意的肿瘤细胞减灭术”。手术开始时，考虑到肿瘤数量太多、切除风险高，谭先杰的目标是切除直径2厘米及以上的肿瘤。

当目标初步完成，鲜红的肿瘤装满了手术大盆。他抬眼看了一眼显示程小曼生命体征的屏幕。血压正常。

继续切还是就此打住，取决于主刀医生的抉择。继续切意味着延长手术时间，增加出血和肠道破裂的风险，但也意味着复发率的降低。

“还是看不过去”，谭先杰看着腹腔内遗留的肿瘤，摇了摇头。他和助手决定把切除直径范围缩小到1厘米，对麻醉医生说，“再切100个吧”。

1小时后，麻醉医生提醒，“200个到了”。

“还是让人不舒服。”于是范围缩小至0.5厘米。

最后，他和助手用电刀把直径小于0.5厘米的肿瘤一个一个烧焦。电流灼烧绿豆大小的肉球，发出“呲呲”的声响。他自嘲，“妇产科医生就是这么‘轴’。”

“轴”是协和妇产科的传统。谭先杰和同事们经常碰见卵巢癌晚期的患者，“都是满肚子转移，外科看了直摇头，我们也要做。”

40年前，中国第一台“卵巢癌肿瘤细胞减灭术”由老前辈吴葆桢和郎景和操刀。那时国内对于卵巢癌晚期治疗束手无策，吴葆桢提出，手术切除能有效延长生存期。为了“切干净”，手术时间总是不断延长。瘤子再多，他们也要一颗一颗尽可能剥下来。

切得干不干净，病人和家属不会知道，但医生心里清楚。谭先杰的老师郎景和曾说，“医生是不能说假话的，说假话是要受到惩罚的。不是谁惩罚我们，是疾病，是自然。”

研究数据显示，初始手术中，卵巢癌残留大于2厘米，患者5年的生存率只有2.6%。若小于2厘米，生存率提高到31%。

谭先杰把肿瘤“残渣”也用电刀处理干净后，才彻底放心。18时22分，手术结束，历时9小时40分钟。

程小曼的姐姐记得，从手术室出来时，谭先杰的手术服湿透了，声音却很兴奋。他在手术笔记里写道，“2023年3月初的那个黄昏，我成为世界上最快乐的人！”

切下的瘤子快要从4个口径22厘米、容积1000毫升的手术大盆和1个手术弯盘中溢出来。谭先杰把它们铺满100厘米×100厘米的手术大单上，花了10多分钟计数。

肿瘤一共1150多枚，手术中瘤体内带走的血液足有2600毫升，约5斤重。其中最大的瘤子尺寸18厘米×15厘米×8厘米，最小的只有黄豆大小。去掉几大块被送去病理检查的肿瘤，余下肿瘤重18斤。

谭先杰手术后常常浑身汗湿。受访者供图

6年前，他曾从一位患者腹腔内取出一颗有两个足球大的肿瘤，也是18斤。

但和6年前不同，面对这台手术，谭先杰觉得自己“更坦然”。手术前，他不像上次那样“患得患失”，没有失眠，也没有发朋友圈，“尽力而为就好”。手术后他的快乐很短暂，“碰到下一台手术还是战战兢兢”。

他总提到郎景和的话，“我们不能保证治好每一个病人，但我们保证好好地治每一个病人。”

程小曼在ICU醒来后，第一眼看到的就是谭先杰。她的气管插管已经拔掉，但还是虚弱。她用尽力气，对谭先杰说了句“谢谢”，就又睡着了。那天晚上，她梦见谭先杰给她端来一大锅排骨。

手术后她最大的感觉是“饿”。她自称“吃货”，但今年年初肚子消不下去以后，她就吃不进去什么东西。她打算等身体养好，先吃上一顿重庆火锅，再把养在老家的狗接回家，“不想总是一个人”。她终于开始期待夏天，那是能穿上裙子的夏天。

刚下手术，谭先杰又听到了耳鸣声。每次劳累后，他都会再次意识到耳鸣的存在。

但耳鸣把他从工作倦怠中拯救了出来。他第一次深刻感受到，“虽然医生的工作是枯燥的，但真的能帮到人”。

现在，这个语速很快、行事风风火火的重庆汉子，看门诊的速度变得很慢。不管手头多忙，病人一进屋，他都会先说，“您好，请坐”。问诊结束，他会耐心把病人的一沓报告整理好，在桌边磕整齐，再递回去。

“原来是憋出来的耐心，现在是发自内心的耐心。”即使是相同的话给不同人重复很多遍，他也没有不耐烦，“因为每个病人听到的只有一遍。”

有时他觉得，遇上耳鸣反倒是种幸运。他知道自己不再可能拥有宁静，“它一直在那儿”。但他知道如何摆脱它——披上白大褂，专注于手术或门诊，耳边的蝉鸣声就会“消失”。

（出于保护患者隐私考虑，文中程小曼为化名）

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