剖宫产麻醉中应该重点关注的问题

2023-05-08 12:05

产科麻醉由于其高度特殊性、高风险性、高并发症发生率，一直深受关注，下列几个值得特别关注：全麻实施问题、输液输血问题、凝血功能问题、穿刺选择问题、神经毒性问题、术后镇痛问题、高危妊娠麻醉等。

全麻实施问题

由于现今剖宫产全麻很少，因而一般对此问题逐渐生疏化，对年轻医生而言可能经验和能力储备甚少！加上曾有报道产科死亡率全麻与区域麻醉相比为32/百万：1.9/百万，全麻危险观点深入人心，也成为禁锢麻醉医生的魔咒，但近年此观点越来越受到质疑，例如由Lee A. Fleisher所著、LingQun Hu主译的《临床循证麻醉学》（人民卫生出版社2006年出版）即指出，上述文献数据为小概率事件，并且是从死亡病例回顾性分析得出的结论。实际上因不适合区域麻醉的才选择全麻，本身属高危，对此问题北京妇产科医院徐铭军教授也多次表达了相同看法。

最新的产科麻醉指南推荐首选椎管内麻醉，但不必过于顾虑全麻。实施者应熟悉产科全麻特点，如全麻优缺点，其优点有诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制，最严重的问题则是气管插管失败和反流误吸，其他如新生儿抑制，子宫收缩抑制等。如果实施产科全麻，首先必须掌握其适应症和禁忌症问题，由盛卓人主编的《实用临床麻醉性》第三版（辽宁科学技术出版社）所列举的适应症和禁忌症在如今仍十分实用，适应症如：急产；精神病；孕产妇要求；先兆子宫破裂；心肌缺血性疾病；前置胎盘失血或（和）休克；严重贫血或凝血机制障碍；椎管内麻醉禁忌如脊柱畸形、穿刺部位有感染灶；需要子宫松弛如内倒转、肩位牵出、子宫复位、高位产钳。相对禁忌症：饱食；妊高症全身高度浮肿；小颌症；张口困难，产科全麻无绝对禁忌症。

与全麻有关的妊娠生理较为特殊：

如由于孕酮的镇静作用，全麻药耐量下降，吸入麻醉药敏感性增加；膈肌膨升，胸廓顺应性减少45%，FRC减少20%，诱导速度快；代谢增加，氧耗增加20%，因而易发生低氧血症；胃酸增加，排空时间延长等。解剖生理影响：膈肌抬升，呼吸受限；盆腔淤血易形成血栓等。

与全麻有关的妊娠药理有：

脂溶性高、非解离状态、分子量小、蛋白结合能力低的易通过血-胎盘屏障，低浓度吸入麻醉药对子宫收缩力、频率、最大张力无明显抑制，如0.5~0.8MAC异氟醚、50%NO-O2。

氯胺酮产科应用特点：

1. 静脉注射后60秒即可透过胎盘；

2. 大于2mg/kg时胎儿抑制增加；

3. 半小时内总量勿超过100mg；

4. 抑制咽喉反射；

5. 精神病史、先兆子痫、子宫破裂者禁忌。

其它与全麻有关的妊娠药理特点还主要有：

麻醉性镇痛药极易透过胎盘，但杜冷丁娩出前4h以上或1h以内可；芬太尼1μg/kg影响较小；曲马多100mg静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响；咪唑安定迅速通过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚（《 2008产科麻醉临床指南》）；肌松药：多为高分子量，且高度解离，故难透过胎盘。

经典的全麻实施方法有两种：

（一）使用氯胺酮：

病人一般情况及其气道评估，左（或右）侧倾斜30度体位，诱导前深吸纯氧4次以上（流量＞6L/min），准备切皮时开始麻醉，备好吸引器，诱导：丙泊酚2mg/kg（或硫喷妥钠4-7mg/kg)、琥珀胆碱1-2 mg/kg，气管插管控制呼吸，维持：静注氯胺酮1mg/kg和肌松药后开始手术，胎儿娩出后吸入50％的氧化亚氮或0.75%异氟醚或1.0~1.5%七氟醚，术后一定要待产妇完全清醒后拔管。由于丙泊酚易致产妇低血压，注射速度勿过快，或麻黄碱预防，也可与氯胺酮同时给，但需注意可能增加气道处理困难程度。产妇呼吸道粘膜多充血、水肿，气管插管务必熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管比非怀孕妇女小一号，一般6.5－7.0mm。

（二）不用氯胺酮：

气管插管控制呼吸后，静注肌松药，迅速吸入50％的氧化亚氮复合0.75%异氟醚或1.0~1.5%七氟醚（呼出气浓度），开始手术，胎儿娩出后加芬太尼或瑞芬，在完全清醒后拔管。镁剂增强肌松药敏感性，应特别注意肌力的恢复，必要时延迟拔管。

我们还总结了三种应急麻醉方案：

方案1

迅速给与1MAC以下七氟醚吸入，优点是不需静脉通路；

方案2

是单纯氯胺酮1mg/kg静脉注射，可基本满足娩出胎儿要求；

方案３

是局麻+清醒镇静镇痛，局麻药应低浓度大剂量；在插管失败情况下，病人反流误吸可能性不大时用喉罩辅助通气，尽可能恢复自主呼吸。

预防误吸的预防：

禁食6h，制酸剂；饱食病人，置胃管；尽可能清醒插管；快诱导插管时，助手按压环状软骨，小通气量面罩加压给氧，头高位；完全清醒后拔管。

困难插管问题：

据报道产科全麻插管失败率约1/250，为正常人群10倍，由于全麻率下降，产妇插管机会减少，插管失败率有逐年增加趋势。下列一些措施有较大帮助：准备口咽通气道、不同型号镜片、纤支镜；垫高头和肩部；盲探插管（勿反复尝试）。喉罩的使用问题，田鸣教授的观点是不推荐，但可作为备用，Tae-Hyung等国外项研究则认为喉罩反流误吸可能性极低，特别是第三代ProSeal 喉罩，平均密封压力达29cmH2O，且置胃管成功率>90％，认为可安全用于产科全麻。

输液输血问题：

产妇是否需要补液？研究认为孕激素致周围血管阻力降低，代偿减弱，答案是需要补液。是补胶体还是晶体？由于产妇血浆胶体渗透压降低约20%，且醛固酮、雌激素、孕酮致钠水潴留，晶体液输入30min后约75%弥散入组织间隙，产妇肺间质对液体承受能力下降，故主张以500~1000ml胶体预扩容安全有效,事半功倍，但心功能较差者须谨慎。补液速度？麻醉前10min快速输注胶体液500~1000ml，接着晶体液500ml，可有效维持麻醉后的血流动力学稳定。是否需要常规交叉配血？则根据各医院实际情况而定。

凝血功能问题　产妇一般处于高凝状态，凝血因子活性明显增强、纤维蛋白原增加约40% ，但产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，多种因素可致凝血功能异常，特别如妊娠高血压疾病、HELLP综合症、预防性抗凝治疗等，文献建议PLT>8×109/L才可选择硬膜外麻醉，<8 ×109/L选择腰麻，<5.5 ×109/L禁忌椎管内麻醉。实际上PLT在5~8×109/L时，结合病史、PT、APTT、INR和临床情况，仍可椎管内麻醉，但操作应轻柔。我们曾尝试对这类患者采用注射针（或专用引导针更好）引导法实施单次腰麻，即用腰硬联合包中8﹟注射针引导腰椎穿刺针。方法是先将腰椎穿刺针套入8﹟注射针内，将注射针直入或旁正中进针至约抵达黄韧带时，向前送腰椎穿刺针并轻柔穿过黄韧带，再向前刺破硬脊膜，如不能回抽到脑脊液或不通畅，则一起退针至皮下组织，调整方向再穿刺。有一定经验，但其可行性尚在论证之中。

麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大，在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。凝血功能正常极少导致严重后果，但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则易发生硬膜外血肿。

妊娠合并DIC问题：

发生率0.03%～0.13%。绝大部分病人有产科合并症，如重度妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、死胎等。发生机制：产妇处于高凝、低纤溶状态，在上述病理情况下，由于血管内皮损伤，羊水、胎盘或脱膜等组织活酶进入母体循环。早发现：阴道出血且血不凝, 伤口及针眼出血, 皮肤散在出血点, 脏器栓塞表现；早诊断：血小板<100×109/ L，,并进行性下降, 纤维蛋白原< 1. 5g/ L 或> 4. 0g/ L, 凝血酶原时间比正常对照延长3s, 3P试验阳性。分期：高凝期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期，但往往病程呈跳跃型发展, 分期不明显, 有时出现重叠并存状态。妊娠合并DIC的处理：去除病因，如及时终止妊娠，择气管插管全麻，行罂粟碱30 mg解痉、降压, 输新鲜全血或新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板，输注纤维蛋白原至关重要：首次1～2g,观察5～10min,如出血不止或血液不凝,重复使用,每次给予0. 5g。动态观察血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、3P试验及阴道出血量、血液凝固情况,调节纤维蛋白原的用量；肝素的应用有争议，应依据具体情况和血凝结果。氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸等抗纤溶治疗药物只用于纤溶亢进期, 并必须在肝素治疗的基础上应用, 否则有可能造成肾功能衰竭、DIC恶化。其它治疗如抗休克、纠酸等。

硬膜外首剂剂量问题（供探讨！）：

硬膜外麻醉首量是否一定应减少1/3？主张减量理由：硬膜外腔静脉丛怒张、对局麻药敏感性增加、内分泌改变致孕妇对疼痛的忍受力增加。分析：静脉丛怒张使硬膜外腔容积缩小，对每一节段阻滞用药量减少1/3~1/2，但剖宫产麻醉平面一般至少须达T8~S4,正常人达此范围一般需2.5ml×(4+5)+2ml×4=30.5ml,产妇则需15~20ml。故实际上总量较平时普通硬膜外麻醉其实并没减少，故不必过于限定初量，在足够观察时间后若未完善仍可追加，若阻滞范围和深度不够，结果是病人痛苦和手术者埋怨。当然，大剂量须防局麻药毒性反应！也确有产妇用试验剂量即达阻滞范围和深度者，即异常广泛地阻滞脊神经，其临床特征是延迟出现（10～15分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性等（见《椎管内阻滞并发症防治专家共识2008》），故应严格按操作常规：给与试验剂量！足够观察时间！按需分次追加！才可保效果和安全。

腰硬联合问题：

CSEA优点是快、确切、完善、麻醉总成功率高、局麻药少、深受手术者和产妇喜欢；缺点是穿刺难度增大和穿刺损伤机会增多、循环干扰大、影响术后镇痛；由于针内针技术使腰麻后头痛发生率很低，总体认为较CEA更安全、合理、有效，近年有逐渐取代CEA趋势。脊麻比重问题值得分析。等比重优点有：1.回抽过程若顺利，腰麻效果绝对确切；2.减少抽取生理盐水和糖水环节即减少污染；3.平面与体位无关，无须匆忙置管；4.胎儿娩出后麻醉无平面波动可能；缺点是麻醉平面不容易上升，需以较快速度推注，生理盐水稀释其实相当于等比重；重比重是由糖水稀释，常用，但应注意高糖神经毒性问题，见后述，胎儿娩出后可能平面上升、效果减弱和术后高平面呼吸抑制；轻比重则是注射用水稀释。

CSEA穿刺点（供探讨！）：

是选择L3-4 还是L2-3 ？以往人们普遍认为圆锥末端位于L1 下缘或L1-2间隙，但2003年有活体流行病学研究，报道通过磁共振成像显示有13.18%成年人位于L2 椎体以下（包括L2 椎体），而其中位于L2-3间隙及以下的占1.003%，女性圆锥位置则低于男性( P < 0. 001) （王国华,王葵光,姜立民,等.国人脊髓圆锥位置的磁共振成像研究. 中国医学影像技术，2003，19（9）：1193-1194），尸解结果则更高，脊髓下端终止于L2-3及以下的占6%（其中男2%女4%），见（黄世宁，吴荣敏，浦洪琴，等。脊髓下端位置的观测。解剖学研究，2003，25（3）：194-196）。由于这是正常解剖变异，而非罕见解剖异常，所以不能忽视！况且髂前上棘法法确定间隙有定错间隙可能，欲选L2-3却误定L1-2，，因此在硬膜外麻醉或腰穿穿刺点高于L3椎体水平时应格外小心，缓慢进针,反复抽吸,切不可草率进针。

对于CSEA，我们觉得有几点体会值得强调：
1.尽可能摆好体位，脊背与床垂直，不能过曲，床高度适当，可有效增加成功率、减少误伤，认为自己水平高就马虎随便的行为非常危险！；
2.腰麻药用0.25%布比卡因3ml即足够；

3.尽量减少低血压可能及其时间，注入脊麻药同时预见性静注麻黄碱5~10mg，麻黄碱不减少子宫血流，近来主张首选去氧肾；
4.平时喜左侧卧位者取左倾30°，喜右侧卧位者则应取右倾30°(不能忽视，确有部分产妇怀孕期间常喜欢右侧卧位）神经毒性问题近年神经毒性问题越来越受到重视，主张尽可能低局麻药浓度，配置腰麻药布比卡因0.375%以下，0.25%即可），有推荐用0.125%布比卡因6~8ml；注药速度不宜太慢，以免药液集中于局部；至于罗哌卡因和左旋布比卡因，说明书和药典尚无明确说法，但临床已在广泛使用中。避免高糖直接接触脊髓和神经根，注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度应1.25％~8％，不得超过8％（椎管内阻滞并发症防治专家共识2008》）；避免吗啡硬膜外镇痛泵持续使用！

术后镇痛问题必要性？近50%产妇术后毫无疼痛感觉，安全性？下肢麻木活动不便；增加神经损伤几率，案例不少；延迟拔导尿管时间；以及对新生儿的影响。术后镇痛对病人真的利远大于弊吗？值得怀疑！配方主张低浓度，局麻药0.0625%~0.125%,芬太尼1μg/ml或舒芬太尼0.1μg/ml以下。静脉镇痛可行性？国外有报道，但因仍以阿片类镇痛药为主，国内监护和监测条件有差异，尤其为避免对新生儿影响，不主张！非阿片类镇痛药影响尚不明！

CSEA术后镇痛问题：

1.腰麻后不能确定硬外导管放置是否到位；

2.由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔；

3.L3-4穿刺术后镇痛平面不够，解决办法：接镇痛泵前硬膜外腔用生理盐水10ml冲洗有一定效果。

高危妊娠的麻醉要点：

妊高症：了解病史及用药，首选硬膜外麻醉．子痫前期产妇容易在椎管内麻醉或全麻插管时发生子痫抽搐，故镁剂应持续用至麻醉前；子痫抽搐状态时选全麻+控制性降压。前置胎盘或胎盘早剥首选全麻。妊娠合并糖尿病则硬膜外麻醉+控制血糖，注意新生儿反应性低血糖，防大出血准备、防急性肾衰、防DIC。妊娠合并心脏病病人在胎盘娩出后，子宫收缩大量血液突然进入循环，增加心功能危险；心脏病术后剖宫产的病人评价其心功能状态，对低血压、缺氧耐受差；肝素、华法林等应24～48h停药，PT延长可静注VitK1 ；妊娠合并二尖瓣狭窄（MS）麻醉一般首选CEA，有创血压监测和中心静脉压等，必要时更高级别监测；备麻黄碱、去氧肾上腺素、多巴胺等。胎儿娩出时头高脚低位+腹部加压+强心支持，术后建议重症监护，重点防一周内，特别48h内。妊娠合并心衰病人入室后吸氧、建立两条通畅静脉通路，尽可能中心静脉；据情使用西地兰、速尿、硝普钠及多巴胺等；首选CEA，坐位或斜侧卧位穿刺，起效后逐渐平卧，尽量避免全麻：面部和呼吸道水肿，气管插管困难，应激反应加重心衰和肺水肿；拔管困难；腰麻或CSEA波动大，控制困难。

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来源: qq

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