酸中毒，哪些患者应接受碳酸氢盐治疗？

来源：Luffy医学频道

乳酸酸中毒可降低血清碳酸氢盐浓度，其幅度与乳酸盐浓度增加幅度相近。乳酸盐是一种可代谢的有机阴离子，当其被氧化时，将生成碳酸氢盐。因此，如果通过成功治疗基础疾病(如，休克患者恢复灌注)消除了乳酸生成刺激，则氧化过程将会代谢累积的乳酸盐，并再生成碳酸氢盐。这将纠正代谢性酸中毒和降低阴离子间隙。

外源性碳酸氢盐治疗乳酸酸中毒患者的作用存在争议。大多数专家认为，存在严重乳酸酸中毒和酸血症（动脉血pH<7.1）的重症患者适合使用碳酸氢盐治疗。

由于左室收缩力下降、动脉血管舒张及对儿茶酚胺的反应受损，此类重度酸血症可能会引起血流动力学不稳定

对于存在乳酸酸中毒和重度酸血症（pH<7.1且血清碳酸氢盐水平≤6mEq/L）的患者，我们建议使用碳酸氢盐治疗。

此外，我们建议，对于酸中毒不太严重（即，pH值为7.1-7.2）但存在重度急性肾损伤（即，血清肌酐升高至2倍或以上或者少尿）的患者，给予碳酸氢盐治疗。此类患者接受碳酸氢盐治疗后可能不必再透析，还可能改善生存情况。

如果pH≤7.1而血清碳酸氢盐水平>6mEq/L，则提示PCO2>20mmHg，这表明患者通气不足。此类患者有代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，快速输注碳酸氢钠可能加重呼吸性酸中毒。这些因混合型酸中毒而出现重度酸血症的患者可能需要机械通气，以降低PCO2水平和升高pH值。

尚缺乏数据支持在pH值低于7.1时使用碳酸氢钠治疗。但是，我们建议这类患者接受该治疗，因为碳酸氢钠或许能治疗或预防下列酸血症不良临床反应，而这些不良临床反应都可引起血流动力学不稳定：

● 左室收缩力降低

● 心律失常

● 动脉血管舒张伴静脉收缩

● 对儿茶酚胺血管加压药的反应受损

此外，当血清碳酸氢盐浓度显著降低时，其浓度小幅改变就会对pH值产生很大影响(碳酸氢盐浓度翻倍时，例如从2mEq/L增加到4mEq/L，如果PCO2不变，pH值就会增加0.3）。碳酸氢钠输注还会增加细胞外液（extracellular fluid, ECF)容量，这种效应可能有益也可能有害，取决于患者的输注前容量状态。

对于酸中毒不太严重（pH值为7.1或以上）的患者，我们通常不使用碳酸氢盐治疗，除非患者还存在重度急性肾损伤。最佳数据来自一项纳入389例危重患者的随机试验，试验将患者分配至静脉输注碳酸氢钠（以维持pH>7.3）组或无碳酸氢钠组，纳入的患者符合以下条件：存在代谢性酸中毒（平均血清碳酸氢盐浓度为13mmol/L）；乳酸盐升高（平均乳酸盐水平为5.8mmol/L，80%以上的患者水平≥2mmol/L）；并且酸血症不太严重（平均动脉血pH值为7.15）。碳酸氢盐治疗对28日死亡率（45% vs 54%）和7日器官衰竭率(62% vs 69%)的影响无统计学意义。

然而，在存在重度急性肾损伤(即，血清肌酐升高至2倍或以上或者少尿)的患者亚组中，碳酸氢盐治疗可降低28日死亡率（46% vs 63%）和透析需求率（51% vs 73%）。