特殊健康状况人群是新型冠状病毒感染的重症高危人群，国内外研究结果均表明接种新型冠状病毒疫苗（简称新冠疫苗）可以保护易感人群，降低重症率、死亡率和疾病负担。我国人口众多，其中特殊健康状况人群（感染性疾病，肿瘤，循环系统、呼吸系统、消化系统疾病，肾脏疾病，血液系统、风湿免疫系统疾病，内分泌疾病、神经系统疾病等人群）基数庞大，广泛接种新冠疫苗是保障高危人群的主要预防措施。
为提高上海市和我国特殊健康状态成人新冠疫苗接种率，上海市 CDC、上海市预防医学会免疫规划专委会组织成立特殊 健康状况（成人）新型冠状病毒疫苗接种专家建议编写组，结合本学科诊疗经验，从疾病概述、现况与问题、疫苗接种原则这 3 个方面制订针对常见特殊健康状态成人的新冠疫苗接种专家建议。
自新型冠状病毒感染疫情暴发以来，新型冠状病毒（SARS-CoV-2，简称新冠病毒）在传播过程中不断地进化和变异，已经形成了多个变异株，对人民健康构成严重威胁，世界各国 均积极呼吁接种新型冠状病毒疫苗（简称新冠疫苗），保护易感人群，降低重症率和死亡率。
现有的新冠疫苗说明书是基于前期研发过程中开展的临床试验结果，主要解决大多数 群体“能否接种”的问题。而对于特定人群尤其是特殊健康状况人群能否接种，如何接种，以及接种后不良事件的发生可能性，尚缺乏足够的临床资料。国内仍缺乏针对特殊健康状况 人群新冠疫苗接种专家建议，现由上海市 CDC、上海市预防医学会免疫规划专委会组织上海市各家三级甲等医院的临床专家、教授讨论并制订相应的接种专家建议，以进一步提高特殊健康状况人群的新冠疫苗接种率，保护其生命健康。
1.1 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染/艾滋病（AIDS）HIV 属于反转录病毒，主要攻击人体的免疫系统，随着 CD4+ T 淋巴细胞数量的不断减少，人体免疫功能缺陷导致各类机会性感染和肿瘤，病程分为急性期、无症状期和 AIDS 期。AIDS 期患者的 CD4+ T 淋巴细胞计数通常＜200/μL，可出现各种机会性感染和肿瘤，以及 HIV 感染相关的消瘦、脑病。HIV 感染者存在的免疫功能缺陷和相关基础疾病（如糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）被列为新冠病毒感染重症化的高风险因素。HIV 感染者较非 HIV 感染者的新冠病毒感染重症化发生风险增高 18%、致死率增高 38%。WHO 建议将 HIV 感染者列为新冠疫苗接种的优先群体，尤其是 CD4+ T 淋巴细胞＜200/μL的 AIDS 期患者。目前有限的数据表明，HIV 感染者接种推荐的新冠疫苗具有一定的安全性，但其免疫原性结论并不一致。另有研究结果表明，HIV 感染者初次接种新冠疫苗后的新冠病毒感染率（即突 破性感染）较未感染 HIV 者更高。长期接受抗反转录病毒治疗、低 HIV 病毒载量、CD4+ T 淋巴细胞水平较高是接种新冠疫苗后获得稳定保护性的重要因素。我国关于 HIV 感染者接种国内减毒活疫苗的研究结果与上述结论较一致，仍需进一步探索接种程序的优化，如对接种加强针的评估和接种间隔的推荐。我国 HIV 感染/AIDS 患者接种新冠疫苗的意愿显著低于欧美地区国家，疫苗接种的覆盖度大大低于预期。在新冠病毒感染大流行的背景下，对 HIV 感染人群积极开启获批新冠疫苗的免疫接种程序，其潜在利益都大于潜在风险。无论 CD4+ T 淋巴细胞计数，建议在 HIV 感染者中按照标准程序接种灭活疫苗，条件允许时可在疫苗接种前先进行有效的抗反转录病毒治疗，具体参见我国《成人人类免疫缺陷病毒感染者新型冠状病毒疫苗接种专家建议》。根据 2023 年 4 月国务院新冠病毒感染疫情联防联控综合组最新发布的通知，建议未感染过新冠病毒的 HIV 阳性等免疫力低下成人在完成第 1 剂次加强免疫 6 个月后实施第 2 剂次的加强免疫，推荐选择细胞重组新冠病毒 4 价 S 三聚体蛋白疫苗和 mRNA 疫苗。结核病是指人体感染结核分枝杆菌后的慢性感染性病，其主要的传播途 径以开放性肺结核患者咳嗽排菌、经呼吸道传播为主，可侵害人体各器官，以肺部最为常见。2022 年 WHO 的报告显示，2021 年全球各地结核病发病数量呈部分复苏趋势，我国新发结核病患者 78 万，疾病负担排名全球第3。关于结核病患者的新冠疫苗数据有限，研究认为该人群合并新冠病毒感染具有更高的重症化风险，尤其是未接受规范抗结核治疗的患者。糖尿病、COPD、高龄等因素均为结核病和新冠病毒感染预后差的风险因素，两者传播方式相似，以肺部受累为主，结核潜伏期更长、起病更为隐匿，且新冠病毒的流行对医疗卫生资源的影响大大降低了结核的检出率，2019—2020 年结核检出率降低了 18%，结核病诊治量减少致使 2019—2021 年结核病死亡数量每年增加约 10 万例。我国的一项横断面研究提示，新冠疫苗加强接种可实现结核病患者广泛的体液免疫。因此，有必要在新冠病毒流行期加强对结核病的识别与防治，按规范在该人群中接种新冠疫苗。结核病患者应在合适时机进行疫苗接种，包括结核潜伏感染者、已治愈者、活动性结核已完成抗结核强化期治疗病情平稳者。活动性结核、存在并发症或慢性合并症的患者，建议由专科医师评估其病情稳定后再接种，具体参见《新冠病毒疫苗接种技术指南》和《结核病患者接种新型冠状病毒疫苗的专家建议》。恶性肿瘤又称癌症，是我国常见的慢性非传染性疾病之一，也是目前我国 居民死亡的首要病因。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球最新癌症数据显 示，2020 年全球新发癌症病例 1 929 万例，其中中国新发癌症 457 万例，占全球 23.7%，是 癌症新增人数最多的国家。恶性肿瘤患者多为中老年，合并疾病较多，免疫水平较低，而晚期肿瘤患者的预后相对较差；与此同时，抗肿瘤治疗又可能进一步影响患者的免疫功能。因此，对 于恶性肿瘤患者是否应当接种新冠疫苗、接种的时机、接种的疫苗种类等问题在国内外存在一定的争议。研究显示，接种新冠疫苗后，肿瘤患者的血清抗体阳性率、免疫球蛋白 （immunoglobulin，Ig）G 抗体滴度均低于健康人群。在完整接种 2 剂辉瑞 mRNA 疫苗后， 健康人群的血清抗体阳性率为 100%，而实体瘤、血液系统肿瘤患者的阳性率分别为 95%和 60%。因此，肿瘤患者的新冠疫苗加强针受到关注，并发现其可持续在癌症患者中诱发体液和细胞免疫应答，实现先前无应答人群的血清转化，从而进一步提高疫苗的保护力。- 放射治疗（简称放疗）、化学治疗（简称化疗）等抗肿瘤治疗可能会进一步影响患者的免疫功能，而内分泌治疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂等疗法则影响有限。有研究显示，完整接种 2 剂疫苗后，各人群的血清抗体的阳性率分别为：化疗患者 81.2%，免疫治疗患者 90.9%，靶向治疗患者 97.4%。
- 肿瘤患者的疫苗接种应尽量与放、化疗错开， 以期产生更好的接种效果。
- 仅接种 1 剂疫苗后的抗体反应率较低，应在满足条件后继续接种第 2 剂，甚至接种加强针。
肿瘤患者接种新冠疫苗的安全性也受到关注，现有的国内外研究数据表明，肿瘤患者和健康人群的接种不良反应发生率、严重程度的差异均无统计学意义。相反，肿瘤患者在感染新冠病毒后，其预后会受到明显影响，并影响放化疗等系统性抗肿瘤治疗的及时应用。综合目前的有效性和安全性数据，以及肿瘤患者感染新冠病毒后的不良预后等因素，国内外指南多推荐肿瘤患者接种新冠疫苗，甚至是作为优先接种的人群，但其接种时机应尽量兼顾肿瘤的发展阶段、抗肿瘤治疗方式等因素。- 处于疾病康复期，或仅接受内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗的恶性肿瘤患者，建议按现行规范接种新冠疫苗。
- 对于正在接受放、化疗等免疫抑制性治疗的患者， 接种疫苗仍可能获益，具体由肿瘤专科医师在综合评估肿瘤预后、治疗计划及接种风险后， 做出是否接种及接种时机的建议。
冠心病是一种缺血性心脏病，表现为冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适。当前中国城市和农村居民 冠心病死亡率呈持续上升趋势，尤其是农村地区的死亡率明显增高。冠心病患者感染新冠病毒后，其心脏死亡和呼吸衰竭的发生风险均增加，有研究报道在新冠病毒感染患者中，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的发病风险增加 35%， 同时冠状动脉多支病变、支架血栓形成的比例更高，血栓分级也更高。新冠病毒可通过表面的刺突蛋白与血管紧张素转换酶 2（ACE2）结合后进入细胞内部， 从而引发一系列病理改变。使用 ACEI 和 ARB 类药物不会导致患者对新冠病毒的易感性增高或新冠病毒感染后的重症率及死亡率的增高。因此，RAS 抑制剂被认为仍可应用于临床治疗新冠病毒感染患者的心血管系统疾病，并不影响疫苗接种。 对于绝大多数无其他接种禁忌、非急性期的冠心病患者，建议按现行规范接种新冠疫苗。根据最新《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》，高血压的定义为 ：未使用降压药物的情况下，有 3 次诊室血压值均高于正常值，而且这 3 次血压测量不在同一日。中国高血压调查的最新数据显示，2012—2015 年我国成人高血压患病率为 27.9%，同时患病率趋势总体还在逐渐增高。一篇纳入了 30 项研究共 6 560 例新冠病毒感染患者的荟萃分析表明， 高血压与新冠肺炎的严重程度增高（RR 为 2.04）和死亡率增高（RR 为 2.21）有关。这提示高血压是新冠肺炎加重或死亡的风险因素，但目前尚不清楚高血压在此发挥作用的相关机制。对于绝大多数无其他接种禁忌、且控制良好的高血压患者，建议按现行规范接种新冠疫苗。心衰是各种心脏病的严重或晚期阶段，主要表现为呼吸困难、疲乏无力、食欲减退、水肿等。我国心衰患者预计已达 1 370 万，是 65 岁以上患者住院的常见原因之一。大约 1.5%的新冠病毒感染患者可被诊断为初发心衰，停用β受体阻滞剂、ACEI/ARB 和盐皮质激素拮抗剂是此类患者死亡率的独立预测因子。尽管疫苗接种通常非常安全，但在接种后的几日和几周内，仍可能发生心脏特异性炎症并引起心肌炎。临床病程一般较轻，很少伴有左心室功能障碍、心力衰竭和心律失常。在研究的所有年龄组中， 新冠病毒感染相关住院和死亡的总体风险高于疫苗接种后心肌炎的风险。对于绝大多数无其他接种禁忌，稳定期的心衰患者，建议按现行规范接种新冠疫苗。COPD 是全球最常见的慢性气道疾病，主要临床表现为慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难。2018 年发表的“中国成人肺部健康研究”结果估算我国 COPD 患者数量近 1 亿， 防治形势十分严峻。新冠病毒感染和 COPD 同属呼吸系统疾病，有基础研究证据表明 COPD 有加重新冠病毒感染患者病情的风险，但在临床实践中，COPD 和新冠病毒的关系较为复杂， 有关 COPD 增加新冠病毒感染、加重及死亡这一结论并未得到慢阻肺全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）的承认。我国 COPD 患者数量极大，COPD 共病新冠病毒感染是临床实践中经常需要面对的问题。目前并未发现 COPD 患者接种新冠疫苗后会存在不良事件的发生率，疫苗相关的死亡率远 低于同期同年龄人群的正常死亡率，说明疫苗对人群的获益远大于不良反应造成的危害。对于绝大多数无其他接种禁忌的 COPD 患者，建议按现行规范接种新冠疫苗。支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，患者起病年龄较早，气道有一定 的可逆性，但随着病程的延长也可导致不可逆的气道重塑。主要表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或凌晨发作或加重，多数患者可自行或接受治疗后缓解。病情控制良好的支气管哮喘并不会增加新冠病毒感染和疾病加重的风险。目前，大部分研究结果表明支气管哮喘并不会增加新冠疫苗接种的风险，2022 版哮喘全球防治创议（global initiative for asthma，GINA）指南建议支气管哮喘患者接 种新冠疫苗，但需要注意的是如患者对疫苗中的某种成分有明确的过敏史，应改用其他不含该种成分的疫苗。2021 年发布的《奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识（2021 版）》建议，在 mRNA 疫苗接种前 14 d 和（或）接种后 14 d 内不需要停用奥马珠单抗，应尽量避免在接种 mRNA 疫苗的同一日接受奥马珠单抗注射。 对于绝大多数无其他接种禁忌的支气管哮喘患者，建议按现行规范接种新冠疫苗。对于有明确过敏原的患者，应注意所使用的疫苗中有无相同的成分。使用生物制剂（如奥马珠单抗）并非新冠疫苗接种的禁忌，但应尽量避免同一日使用两种药物。5.1 慢性肝病（chronic liver disease，CLD）CLD 是指肝脏受到慢性、持续性损伤导致的肝脏疾病，病程持续超过 6 个月。肝硬化是 CLD 的终末阶段，给患者家庭及社会带来沉重负担。研究结果表明，CLD 患者感染新冠病毒可使肝脏损伤程度加重并导致死亡率增高。因此，尽早接种新冠疫苗是保护 CLD 患者的一项重要措施。新冠病毒 mRNA 疫苗和灭活疫苗对 CLD 患者均具有较好的免疫原性和安全性，但肝功能 Child-Pugh B 级和 C 级患者对疫苗的免疫反应相对欠佳。肝移植患者由于使用免疫抑制剂，其疫苗的免疫原性减弱。目前尚无 CLD 患者接种腺病毒载体疫苗的报道。①病情稳定肝功能正常或基本正常的 CLD 患者：如无疫苗接种的其 他禁忌症，均建议接种新冠疫苗。接种疫苗期间，不建议停用原有治疗药物；②病情不平稳或处于肝硬化失代偿期的 CLD 患者：应暂缓接种，而合并肝衰竭或处于急性发作期的 CLD 患 者禁忌接种；5.2 炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）IBD 是一组病因未明的慢性、进展性、免疫介导的肠道非特异性炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。目前的研究结果表明，IBD 患者不会增高感染或加重新冠的风险。 由于约 30%的 IBD 患者为 65 岁以上的老年人，且近 1/3 患者同时患有增加新冠病毒易感性 的心血管疾病、糖尿病等。因此，尽早接种新冠疫苗是保护 IBD 患者的重要措施。新冠病毒 mRNA 疫苗和灭活疫苗对 IBD 患者均具有较好的安全性，且 IBD 治疗药物不会增加疫苗的不良反应。但疫苗的免疫原性受到免疫抑制药物的影响而减弱，因而建议使 用免疫抑制剂的患者必要时可增加剂量或注射加强针。各种疫苗在 IBD 患者中免疫持久性和保护效力等仍需进一步研究。 ①对缓解期或轻度活动期的 IBD 患者，如无疫苗接种的其他禁忌症，建议尽快接种新冠疫苗。中度、重度活动期 IBD 患者建议暂缓接种；②根据当前研究结果及既往同类型疫苗的安全性特点，建议首先接种灭活疫苗，也可考虑重组蛋白疫苗， 暂不建议接种腺病毒载体疫苗；③免疫抑制剂会降低疫苗免疫原性，必要时可增加剂量或注射加强针。6 肾脏疾病
CKD 是指各种原因引起的慢性肾脏结构或功能障碍。近年来 CKD 患病率逐年上升，我国 18 岁以上人群 CKD 患病率为 10.8%。感染是 CKD 患者主要死亡原因之一。根据全球疾病负担研究的权威数据，肾功能减退是导致重症新冠病毒感染的最重要的危险因素。当疾病处于活动期和（或）接受环磷酰胺、利妥昔单抗或较大剂量糖皮质激素时，免疫介导疾病者发生严重新冠肺炎和致命后果的风险显著增加。大多数临床试验排除了 CKD 和使用免疫抑制剂的患者，新冠疫苗在这一人群中的疗效 仍不确定。观察性研究显示，CKD 患者对疫苗的反应性低于普通人群，临床上常用药物 如糖皮质激素、霉酚酸酯、利妥昔单抗等均显著降低疫苗注射后的免疫反应。强化疫苗接种或是改善疫苗反应的重要策略。鉴于 CKD 接种新冠疫苗降低重症新冠病毒感染益处大于潜在风险，CKD 人群应优先接种新冠疫苗。 所有 CKD 患者在没有禁忌症的情况下均因接受疫苗接种，并考虑以 下因素：①对于处于肾病缓解阶段或未服用免疫抑制剂的患者，若无其他禁忌症，可接种新 冠疫苗。患者在接种疫苗后 2 个月内应在肾内科门诊密切随访，监测尿常规、24 h 尿蛋白 定量和肾功能，如出现肉眼血尿、尿泡沫增多、水肿等情况应及时就诊。②对处于疾病急性活动期或未经控制的慢性阶段的肾小球肾炎患者，需暂缓接种疫苗，待控制急性病情后再评估接种。③对于正接受免疫抑制剂，如糖皮质激素、环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、利妥昔单抗治疗的患者，建议在停用这些药物或减至维持剂量后再进行 疫苗接种。特别是接受利妥昔单抗治疗的患者，建议在完成最后 1 剂利妥昔单抗治疗 6 个月 后再进行疫苗接种。④对于接种第 1 剂疫苗后出现肾小球疾病的患者，建议根据肾小球疾病的具体类型和严重程度以及接种第 2 剂前是否获得缓解，讨论进一步接种疫苗的利弊。血液透析是常见的肾脏替代疗法，可有效清除机体内代谢废物，纠正机体内环境紊乱。根据 2020 年全国血液净化登记系统报告，我国现有维持性血液透析患者约 63.2 万人。感染是血液透析患者的第 2 大死因。血液透析患者是新冠病毒感染的易感和高发人群。研究报道，透 析患者感染新冠后死亡率增高 7 倍，大约 20%～25%的透析患者在诊断新冠肺炎后 1 个月内死亡。目前，血液透析患者接种新冠疫苗的相关研究所用疫苗主要为 mRNA 疫苗。研究结果表明，血液透析患者接种 2 针新冠疫苗后保护性抗体滴度在 6 个月显著下降。在接种第 3 剂 mRNA 疫苗后，94%在初始疫苗接种时未产生有效应答的血液透析患者对第 3 针疫苗产生 了良好的应答。血液透析患者接种新冠疫苗具有较好的安全性，据研究报道，其总体不良反应发生率为 2.1%，均为轻微不良反应，未导致急诊或住院。①血液透析患者在病情稳定、无接种禁忌证、不存在暂缓接种情况下均应优先接种新冠疫苗。②动态监测血清学指标，在完成第 2 针新冠疫苗后第 4～8 周进行第 3 针新冠疫苗接种，以提高血液透析患者对疫苗的反应，维持持久的抗体水平。 肾移植是有效治疗终末期肾病的方法之一。肾移植受者长期服用免疫抑制剂，机体处于免疫力低下状态，对病毒等多种病原体处于易感状态。肾移植受者是新冠肺炎的高危人群。国外三项大型多中心研究结果表明，新冠病毒大流行期间实体器官移植受者感染新冠病毒后的病死率为 15%～25%。荟萃分析显示，肾移植受者在接种 2 剂 mRNA 疫苗后血清抗体阳性率仅为 26.1%。接种第 3 剂 mRNA 疫苗后，应答率由 32.3%上升至 85.9%，39%～49%在初始疫苗接种时未产生有效应答的肾移植受者对第 3 针疫苗产生了良好的应答。肾移植受者接种新冠疫苗后的不良反应发生率与健康人群相似，未见疫苗接种增加短期内排斥反应的报道。即使受限于肾移植受者较低的抗体阳性率，新冠疫苗仍能对该人群提供很好的保护作用②肾移植受者可选择接种灭活疫苗、重组蛋白亚单位疫苗；对于重组腺病毒载体疫苗，建议经充分告知风险并权衡获益大于风险后再行接种。③长时间服用免疫抑制剂的稳定的肾移植患者，如无接种禁忌证、不存在暂缓接种情况的，均应积极接种疫苗。在接种第 2 剂疫苗之后 6 个月，可以 根据免疫应答水平酌情增加一次接种。④在以下特定情况下建议推迟疫苗接种：近期出现感染或者发热，应在病情稳定后接种；因排斥反应接受治疗的肾移植受者，应在治疗后推迟至 少 1 个月再接种；近期服用 B 细胞或 T 细胞清除剂、或高剂量免疫抑制剂的肾移植受者，应在治疗后 3～6 个月再接种。⑤刚完成肾移植的受者，建议术后 3 个月开始接种。如果社区 新冠病毒感染流行严重，可考虑在肾移植术后至少 6 周开始接种新冠疫苗。⑥准备进行肾移植者，建议移植前 2 周以上进行新冠疫苗接种。造血干细胞移植是指患者在输血前接受包括全身照射和（或）大剂量化疗在内的调理方案，以清除体内的异常细胞，根除潜在疾病并抑制免疫系统，然后将提前收集的多能干细胞（骨髓、外周血或脐血）静脉输注至患者体内，以重新填充骨髓，重建造血功能和免疫功能，从而获得治愈。2019 年新冠大流行来袭时，在患有血液恶性肿瘤以及进行造血干细胞移植的患者中观察到了高死亡率，并且移植后的患者有着更高的病毒感染风险。Sharma 等包含 318 例造血干细胞移植患者的临床研究结果表明，其在感染新冠病毒后的 28 d 生存率仅为 68%。 成年造血干细胞移植后患者在新冠感染病毒的死亡率高，因此新冠病毒的预防尤为重要。目前针对异基因造血干细胞移植患者对新冠疫苗反应的研究显示，接种 2 剂 mRNA 疫苗的反应率为 69%～85%，其中不良反应率的危险因素包括患者在进行移植前接种新冠疫苗、低淋巴细胞数或 IgG 水平、活动性移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD），以及正在进行或者最近中断的免疫抑制。在接受异基因移植后的患者， 包括需要免疫抑制治疗的慢性 GVHD 患者以及既往血清学反应不佳的患者，被报道在经过两剂疫苗注射后，诱导了强大的多功能记忆性 T 细胞以及血清学免疫反应，提示反复的疫苗接种可以提高疫苗的反应性。在安全方面，大多数报道显示与健康对照组有着相似的副作用发生率。一般而言，不论患者移植前是否接种新冠疫苗，造血干细胞移植后 的患者均应被视为“从未接种过新冠疫苗”，建议重新接种新冠疫苗。风湿免疫性疾病是一类累及骨与关节及其周围软组织和其他相关组织和器官的慢性疾病。此类疾病病因复杂，常有多个系统受累，大部分患者需要免疫抑制药物、生物靶向类或小分子靶向药物等治疗，且需要终身治疗。荟萃分析显示，风湿病患者感染新冠病毒的风险较普通人群高 1.5 倍，但目前风湿病患者接种新冠疫苗的比例仍较少。根据 2022 年 6 月发表的一项多中心研究显示，3 104 例中国风湿病患者的新冠疫苗接种率仅为 5.9%。2021 年发表的一项关于北京科兴灭活疫苗的 4 期临床研究显示，尽管风湿病患者接种后不良反应较健康人群稍高，但无中度或重度的不良反应。据研究报道，风湿病患者接种 mRNA 疫苗的不良反应与普通人群相当。最近发表的关于第 3 针 mRNA 疫苗接种的研究也未提示严重的不良反应。仅一项研究提出，接种病毒载体疫苗可能比 mRNA 疫苗发生疾病复发的风险更高。风湿病患者经免疫抑制治疗后，机体免疫功能处于受损的状态，疫苗接种后获得的免疫原性和有效性可能被削弱。根据灭活疫苗的 4 期临床研究显示，风湿病患者接种 2 剂疫苗后抗体的产生显著低于健康对照组。32%的风湿病患者接种 mRNA 疫苗后出现 IgG 应答不良。CD20 单抗对新冠 IgG 血清转换及中和抗体产生的抑制最显著。另有多中心研究发现，糖皮质激素、霉酚酸酯、阿巴西普、甲氨蝶呤也与血清抗体应答不良相关，而 IL-6R 抑制剂、TNF-α抑制剂、JAK 抑制剂（托法替布、乌帕替尼等）无明显影响。因此，风湿病患者在接受免疫抑制治疗的情况下，其疫苗接种的时机选择至关重要。适龄风湿病患者经专科医师评估疾病稳定、无其他禁忌症的情况下，原则上均可接种新冠疫苗。①经评估可以接种疫苗的患者，如正在接受免疫抑制剂治疗，接种时间和药物调整可参照表 1；②活动期患者 或过去 6 个月内曾发生疾病复发者应暂缓接种；③服用糖皮质激素（≥20 mg/d 泼尼松等效剂量）者应暂缓接种；④痛风非急性发作期，且肝、肾功能及血常规检查结果正常者，排除禁忌症后可以进行接种；⑤对于新冠感染高风险的风湿病患者，按计划完成疫苗接种周期后， 可规律监测抗体，对于低应答或无应答者，可考虑给予接种加强针，或更换疫苗种类。 ①接种疫苗后 3 个月内，如出现原有疾病症状加重、新发症 状、血栓事件相关症状，如肢体无力、肢体疼痛、视力障碍、面瘫、头痛、腹痛等，应及时 至医院就诊；②系统性血管炎如大动脉炎、贝赫切特综合征、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA） 相关性血管炎患者在接种疫苗后有疾病复发的风险，应密切关注病情变化；③系统性红斑狼疮患者疫苗接种后应注意监测自身抗体，如抗 ANA 抗体、抗 dsDNA 抗体、抗磷脂抗体、抗 Sm 抗体、抗 RNP 抗体、抗 SSA、SSB 抗体等。④接种前后患者切勿自行改变风湿病治疗的药物， 以免病情反复。糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，是最常见的慢性内分泌代谢性疾病。随着富营养状态和老龄化程度的加剧，中国已成为糖尿病患病人数第 一大国。 由于我国糖尿病患者数量极大，糖尿病共病新冠感染是临床实践中经常需要面对的问题，且糖尿病新冠感染患者的死亡率较非糖尿病患者更高。目前的临床试验结果表明，接种疫苗并不影响糖尿病患者的血糖控制，也会导致心肌炎和心包炎的发生风险增高。自 2021 年起，美国调高了 1 型和 2 型糖尿病患者接种疫苗 的优先级，这也说明了疫苗对糖尿病人群的获益远大于不良反应造成的危害。对于绝大多数无其他接种禁忌、严重心肺肝肾功能异常的糖尿病患者， 建议按现行规范接种新冠疫苗。对于糖尿病肾病大量蛋白尿期或终末期肾病、糖尿病视网膜病变存在急性出血或眼底治疗 3 个月内患者，建议由相关专科医师评估后再决定是否接种或延期接种。对于 1 型糖尿病和血糖不稳定的 2 型糖尿病，疫苗接种后需密切关注血糖波 动情况，由内分泌科专科医师增加随访频率，避免发生血糖波动异常导致的糖尿病急慢性并发症。甲状腺功能异常是一大类常见的内分泌疾病，主要包括甲状腺毒症、甲状腺功能减退症（简称甲减）和桥本甲状腺炎，患者大多存在自身免疫功能紊乱问题。多项研究显示，存在自身免疫性甲状腺疾病(AITD)的患者发生新冠感染及肺炎的风险增高，甲状腺疾病患者感染新冠后的重症和死亡风险也较正常人群更高。虽然有个案报道显示新冠疫苗可能对患者的自身免疫造成影响，导致甲状腺毒症的发生和原本治愈的甲状腺功能亢进（简称甲亢）复发，但目前的临床研究尚未发现甲状腺功能异常患者接种新冠疫苗后不良事件的发生率有显著增高。一项香港特别行政区的疫苗接种后不良反应大样本调查显示，mRNA 疫苗或灭活疫苗接种与甲状腺功能不稳定或甲减患者 的不良结局风险增加无关。总体来说，甲状腺功能异常人群接种新冠疫苗的获益远大于不良反应造成的危害。 对于病情稳定的甲亢和甲减患者，建议按现行规范接种新冠疫苗。对于未经治疗的、存在甲亢并发症（如甲状腺相关性眼病 活动期、甲状腺功能亢进性心脏病、甲亢危象等），及未经治疗的严重甲减伴有黏液水肿性 昏迷或多发浆膜腔积液的患者，需由专科医师评估后治疗，待病情稳定后再行新冠疫苗的接种。神经系统疾病中的脑血管病是中国成人致残和死亡的首位原因。自 2020 年新冠病毒相关研究被广泛报道以来，英国 TriNetX 电子病历系统病例对照研究提示，新冠感染后神经系统疾病明显增加，其中脑出血增加至 2.4 倍，脑梗死增加 2.5 倍。因此，有必要接种新冠疫苗以预防新冠感染导致的神经系统损伤。自疫苗上市以来，全球共报道了 36 例接种腺病毒疫苗后出现脑静脉窦血栓形成和血小板减少性紫癜的病例。推测可能的机制是，疫苗中的自由 DNA 可结合血小板因子 4（PF4） 诱导血小板激活 IG 抗体，促进血小板的聚集、活化和黏附，引发凝血瀑布，因而可产生血小板减少、内质网系统紊乱等。目前对于接种灭活疫苗和重组蛋白疫苗后发生不良反应的病例报道较少。普通人群中接种新冠疫苗后发生严重神经系统不良反应的比例较低， 应鼓励普通人群接种新冠疫苗。近期（6 个月内）有脑血管疾病病史的患者接种新冠疫苗存在一定的副反应风险，尤其是接种腺病毒载体疫苗，需由神经科专科医师评估，待病情稳定后接种。 随着疫苗研发品种的增多、疫苗接种人群的扩大，将有更多基于真实世界的研究数据公布，对于新冠疫苗接种的专家建议也将进一新和完善。文献来源：宋元林，孙晓冬．特殊健康状况（成人）新型冠状病毒疫苗接种专家建议 [J/OL]．上海医学.
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