改善阳康后运动耐力下降，代谢治疗新途径
李新立教授
•南京医科大学第一附属医院心内科二级教授，主任医师，博士生导师
•南京医科大学名医，江苏省突出贡献中青年专家，国务院特殊津贴专家
•络病理论转化创新国家重点实验室副主任担任中国老年学会心血管病分会副会长
•中国医疗保健促进会心血管病精准医学委员会副主任委员
•中国医师协会心血管病分会心衰学组副组长
•中华心血管病分会高血压学组副组长
•中华中医药学会络病分会副主任委员
•中国胸心血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员
•世界中医药学会联合会抗衰老专业委员会副会长
•江苏省医师协会心血管病分会总干事
•中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，（网络版）中国循环杂志，临床心血管病杂志，中华高血压杂志，南京医科大学等杂志编委主持国家自然基金面上基金及重点项目六项 ，科技部重点项目二项，国家科技进步一等奖主要完成人一项，省部级一等奖二项，二等奖二项，以通讯作者于JACC，Circulation等杂志发表SCI论文100余篇。
全国报告人群新冠病毒核酸检测最新结果显示：2022年12月9日以来，各省份报告人群新冠病毒核酸检测阳性数及阳性率呈现先增加后降低趋势，阳性人数12月22日达到高峰（694万）后波动下降，2023年4月6日降至2119；检测阳性率2022年12月25日达高峰（29.2%）后波动下降，2023年4月6日为1.4%（图1）[1]。新冠病毒自爆发以来给人类健康带来了严重威胁，已导致全球大量人群感染，目前处于感染康复期的人群日益增多，且新冠后遗症持续存在，因此仍不可放松警惕。
图1：全国报告人群新型冠状病毒核酸检测阳性数及阳性率变化趋势
从病理生理机制上来看，新冠病毒的受体ACE2是一种在人体内广泛分布的受体蛋白，主要存在于呼吸道、肠道、肾脏、心脏和睾丸等器官或组织中。因此，新冠病毒感染不仅会带来疾病和死亡，还会引发其他并发症，并在患者康复后导致不同程度、不同症状的后遗症。
为了更具体地了解新冠后遗症，发表在Nature Communication杂志的研究[2]纳入了英国超过60万新冠患者数据，观察12周，结果发现新冠患者会存在36种后遗症，其中发生率最高的前6种为严重疲劳、呼吸困难、失眠、听觉障碍、胸痛或沉重、头痛（图2）。发表在Narure Medicine杂志上的另一项研究[3]纳入312名新冠肺炎患者，研究发现超半数居家隔离的青壮年（16～30岁）轻症患者在最初感染后的6个月，出现了长期持续的呼吸困难、味觉嗅觉丧失、疲劳或是注意力不集中和记忆力下降的症状。发表在Lancet Respir Med上的研究[4]同样证明，71%的患者在新冠一年后会出现后遗症。以上多项研究均证明，新冠后遗症极大的影响了患者的身体素质和运动能力。
图2：新冠后遗症症状流行率
心肺耐力（CRF）是指一个人持续身体活动的能力，综合反映人体摄取、转运和利用氧的能力。涉及到心脏泵血功能，肺部摄氧及交换气体能力、血液循环系统携带氧气至全身各部位的效率，以及肌肉等组织利用这些氧气的功能。较高水平的心肺耐力是身体健康的保证。
一项大型观察性研究[5]纳入了93,060名30～95岁的参与者，中位随访6.3年，结果发现：CRF≥1.0峰值代谢当量（METs）与死亡率相关，并且CRF＞2.0MET的下降使心血管疾病患者风险增加74%（HR：1.74；95%CI：1.59-1.91），使没有心血管疾病的患者风险增加69%（HR：1.69；95%CI：1.45-1.96）（图3）。
图3：心肺耐力与死亡风险
曲美他嗪是改善心肌能量代谢的药物，也是缓解心绞痛的临床常用药，已获得《2020新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的临床管理专家建议》[6]、《2020 AHA科学声明：疑似暴发性心肌炎患者的处理》[7]、《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识》[8]的一致推荐。因此，曲美他嗪在疫情期间更能发挥保护心脏的作用，可用于改善心肌能量代谢和心脏功能。
并且，曲美他嗪具有独特的治疗机制：它可以抑制脂肪酸氧化，使有限的氧气更多通过高效的葡萄糖途径进行代谢，产生更多的能量；同时减少心肌细胞的酸中毒和钙超载，使心肌细胞耗能减少，在相同氧气的情况下显著增加心肌能量储备达33%[9]，达到保护缺氧或缺血心肌细胞的目的，降低心绞痛的发作。
因此临床上对于心绞痛的治疗，在其他药物控制不佳时及早添加曲美他嗪有助于全面控制心绞痛，提升患者运动耐力，为冠心病患者带来更多获益。有研究发现[10]，当其他血流动力学药物控制不佳时，及早联合曲美他嗪，可显著减少心绞痛发作次数。另有研究证明[11]，联合曲美他嗪治疗，可持续减少心肌缺血和心绞痛发生率（图3）。
图4：联合曲美他嗪减少心肌缺血与心绞痛发生率
参考文献
1.全国新型冠状病毒感染疫情情况（2023.04.08发布，数据来源于31个省/区/市及新疆生产建设兵团报告）https://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_13141/202304/t20230408_264979.html
2.Whitaker M, Elliott J, Chadeau-Hyam M, Riley S, Darzi A, Cooke G, Ward H, Elliott P. Persistent COVID-19 symptoms in a community study of 606,434 people in England. Nat Commun. 2022 Apr 12;13(1):1957. doi: 10.1038/s41467-022-29521-z. PMID: 35413949; PMCID: PMC9005552.
3.Blomberg B, Mohn KG, Brokstad KA, Zhou F, Linchausen DW, Hansen BA, Lartey S, Onyango TB, Kuwelker K, Sævik M, Bartsch H, Tøndel C, Kittang BR; Bergen COVID-19 Research Group; Cox RJ, Langeland N. Long COVID in a prospective cohort of home-isolated patients. Nat Med. 2021 Sep;27(9):1607-1613. doi: 10.1038/s41591-021-01433-3. Epub 2021 Jun 23. PMID: 34163090; PMCID: PMC8440190.
4.PHOSP-COVID Collaborative Group. Clinical characteristics with inflammation profiling of long COVID and association with 1-year recovery following hospitalisation in the UK: a prospective observational study. Lancet Respir Med. 2022 Aug;10(8):761-775. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00127-8. Epub 2022 Apr 23. Erratum in: Lancet Respir Med. 2022 Jul 26; PMID: 35472304; PMCID: PMC9034855.
5.Kokkinos P, Faselis C, Samuel IBH, Lavie CJ, Zhang J, Vargas JD, Pittaras A, Doumas M, Karasik P, Moore H, Heimal M, Myers J. Changes in Cardiorespiratory Fitness and Survival in Patients With or Without Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2023 Mar 28;81(12):1137-1147. doi: 10.1016/j.jacc.2023.01.027. PMID: 36948729.
6.新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的临床管理专家建议（第一版）.中国循环杂志.2020,35(4):326-330.
7.Kociol RD, Cooper LT, Fang JC, et al. Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2020;141(6): e69-e92. doi: 10.1161/ CIR. 0000000000000745
8.成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识.内科急危重症杂志. 2017, 23(6): 443-453.
9.Fragasso G, Perseghin G, De Cobelli F, et al. Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure. Eur Heart J. 2006;27(8):942-948. doi:10.1093/eurheartj/ehi816.
10.Lopatin Y, Petrova P; MODUS VIVENDI investigators. Effectiveness and Tolerability of Trimetazidine 80 Mg Once Daily in Patients with Stable Angina Uncontrolled with Bisoprolol-Based Therapy: The Modus Vivendi Observational Study. Cardiol Ther. 2022 Mar;11(1):93-111. doi: 10.1007/s40119-021-00249-z. Epub 2021 Dec 27. PMID: 34958427; PMCID: PMC8933606.
11.Xu X, Zhang W, Zhou Y, Zhao Y, Liu Y, Shi D, Zhou Z, Ma H, Wang Z, Yu M, Ma Q, Gao F, Shen H, Zhang J. Effect of trimetazidine on recurrent angina pectoris and left ventricular structure in elderly multivessel coronary heart disease patients with diabetes mellitus after drug-eluting stent implantation: a single-centre, prospective, randomized, double-blind study at 2-year follow-up. Clin Drug Investig. 2014 Apr;34(4):251-8. doi: 10.1007/s40261-014-0170-9. PMID: 24470342.
审批号：VSMKT202305040009
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