到底空腹锻炼更好还是餐后锻炼更划算，是一个不仅针对糖尿病也包括对普通人来说挺有争议的话题。2023年的ADA（美国糖尿病学会）年会上，空腹锻炼vs餐后锻炼的辩论，引发了现场热烈的讨论。那么，到底是空腹锻炼好还是餐后锻炼好，有没有横竖都更好的办法？我们一起来看看现场的热议。为餐后锻炼打call的是来自加拿大多伦多大学的Jenna Gillen副教授，首先，她明确了本场辩论中对“空腹”和“餐后”两个条件的定义限定——餐后指在进餐后4小时内的时间，空腹指完全消化和吸收完食物的状态，大多数情况下指隔夜。这个定义也决定了整场辩论基本上在围绕早餐进行，因为早餐前的时段可以比较清楚的被定义为空腹状态。Gillen教授支持餐后锻炼的主要原因是，对有2型糖尿病或者糖尿病前期的人群来说，餐后血糖升高是导致HbA1c升高的重要原因，而高血糖导致心血管疾病和死亡风险增高，降低餐后血糖可以降低2型糖尿病患者的心血管疾病风险。Gillen教授指出，和一般人的刻板印象不同，空腹锻炼的过程中，血糖并不会下降，因为在空腹状态下，胰岛素不会分泌，胰岛素/胰高血糖素比值下降，肝脏葡萄糖产生升高，尽管锻炼会增加肌肉对葡萄糖的吸收和氧化，但锻炼过程中血糖不会下降甚至可能上升。原理如下图所示。而在餐后状态中，胰岛素分泌增加，肝脏葡萄糖产生下降，血液循环加强，胰岛素传递到肌肉，增加肌肉的葡萄糖吸收和氧化，总体会使得餐后锻炼的过程中血糖发生下降。给出生理学原理之后，Gillen教授举出了一系列小规模临床研究。12名年龄低于65岁的2型糖尿病和糖尿病前期患者分为三组，早餐前空腹散步60分钟和餐后散步30分钟，以及不散步的对照组，经过对三者的血糖监测，如下图所示，红色线代表餐后锻炼，蓝色线代表空腹锻炼，黑色线为对照组，仅餐后散步组的早晨血糖峰值获得了下降，空腹锻炼组的早餐血糖峰值和对照组十分接近。且餐后散步组的22小时内血糖差异较小。关于晚餐的研究也指向了类似的结果，由Colberg et al发表于2009年的研究显示，12名年龄低于61岁的2型糖尿病患者分别进行晚餐前散步（散步结束立即进餐）和晚餐15分钟后散步，散步时间20分钟，结果显示餐前锻炼组血糖升高，餐后锻炼组血糖下降。值得注意的是，在这项研究中，餐前锻炼组血糖升高的情况甚至高于不锻炼的对照组，如下图所示。此外，Gillen教授也举出了支持自己论点的荟萃分析，在几项涉及2型糖尿病患者和正常血糖人群的研究分析中，不论是散步或者是有氧或者是耐力训练，如下图所示，大多数都是倾向于餐后锻炼收益更高。同时，Gillen教授划重点强调了自己的论点：锻炼，比如散步，如果是餐后尽快进行，比在餐后过了许久或者在餐前进行，对控制餐后血糖有更大的收益影响。除了短时间的监测，Gillen教授也举出了长时间餐后锻炼和空腹锻炼的差异研究——29名年龄低于61岁的2型糖尿病男性患者经过12周分类锻炼后，餐后锻炼组的HbA1c较12周前下降更多。且Gillen教授指出了空腹锻炼的一个可能发生的痛点：这项研究中，参与者可以自行选择早餐，而空腹锻炼组选择的早餐比餐后锻炼组的热量更高，Gillen教授认为，在许多短时间监测血糖的研究中，受试者的早餐是受到研究者严格控制的，但是在生活中，当大家自行决定吃什么吃多少的时候，有可能发生空腹锻炼人群选择吃得更多的场景。Gillen教授顺着这个话题接着指出，在日常生活中，餐后锻炼可能更有利于打破我们一天的静息状态，把锻炼分为在餐后的时间小段多次进行，可以增加活动。一部分空腹锻炼人群只在早晨锻炼，之后的一天都不再进行锻炼，也就无法打破长时间的静止状态——例如久坐。在下图的研究中，两组2型糖尿病患者分别进行了为期120天的空腹和餐后锻炼。A组先进行了餐后锻炼，锻炼过程为每天三餐后15分钟散步（速度为4.8km/好，下同），持续进行60天，之后进行空腹锻炼，早餐前散步45分钟。B组与A组反过来操作。结果显示，A组人员在首先进行餐后锻炼的情况下，到60天为止，HbA1c发生了明显下降，从平均7.9%下降到了7.0%，之后进行空腹锻炼后，HbA1c又上升了。而B组首先进行空腹锻炼，60天后HbA1c略微上升，之后进行三餐后锻炼，HbA1c发生下降，但较A组的三餐锻炼效果要小。具体数据见下图。此外，Gillen教授提到，近期很火的锻炼时间和进食时间研究指出，下午锻炼的效果更好，而推迟甚至跳过早饭对控制血糖的效果更差，如果选择早上空腹锻炼，有可能影响早饭时间或者导致跳过早饭。辩论时间快结束时，Gillen教授提到了1型糖尿病，她认为1型糖尿病患者餐后进行轻度到中度锻炼有利于从降低血糖的角度获益，但是1型糖尿病患者需要注意在餐后状态下锻炼引发的低血糖。Gillen教授最终强调的是，去锻炼是最重要的，选择你合适的时间和方式，去养成合适你的锻炼常规，而不要因为纠结时间方式而放弃锻炼。Gillen教授的辩论从理论到证据丰富而强劲，那么她的对手——加拿大阿尔伯塔大学的Normand Boule教授准备怎么回应呢？他的观点是：从更深入更全面的角度，更长远的研究来看，空腹锻炼更好。首先，Boule教授用一幅图展示了他对这个话题的深入的思考，如下图所示，症状、问题和成因是层层深入的——我们所探讨的对疾病的干预方法并不仅仅是为了解决表面所见的症状，比如在2型糖尿病的议题中，我们并非只是为了解决“葡萄糖尿”这个表现出来的症状。而潜藏在这个症状下的问题则是——高血糖。造成高血糖的原因又有不同，比如低胰岛素敏感性和胰岛素分泌异常，以及糖脂毒性。在这两个成因方面，空腹锻炼是有优势的。Boule教授提出，人的血糖正常总量大约为4g，而骨骼肌储糖（肌糖原）大约是血糖的100倍，视肌肉的发达程度，这个数据可能还能增加50%，这使得骨骼肌在糖代谢中举足轻重。根据下图NEJM发表的研究，糖尿病患者的肌糖原大约只有普通人的一半（见图中红框），在氧化葡萄糖的环节，糖尿病人和普通人的能力相近，而非氧化代谢途径则相差近一半。因此，Boule教授提出，如果能够改善糖尿病人的肌肉糖代谢，则可以帮助改善血糖。顺着肌糖原这个思路，Boule教授展示了空腹锻炼和餐后锻炼对肌糖原的消耗的对比。如下方右图所示，绿色线为空腹锻炼后肌糖原降低的幅度，黄色线为餐后锻炼后肌糖原的降低幅度，明显是空腹锻炼降低肌糖原幅度更大。同时左侧为肝糖元降低幅度，也是空腹锻炼收效更大。接下来，Boule教授展示了一些较长期的研究证据，来证明自己的论点——Boule教授很诚实的解释，目前有关空腹锻炼和餐后锻炼的研究，大部分样本量都比较小，而且由于受到研究条件和时间长度的限制，往往选择的受试人群有一定的限制，这也使得当前的各种临床研究无法得出压倒性的结论，也是今天这个话题还有空间辩论的原因。Boule教授展示的表格前三项中，三者都选择了较瘦的男性进行测试，使用的测试方案高于普通训练强度（动感单车360分钟每周、HIIT84分钟每周、300分钟每周），第一项研究空腹锻炼与餐后锻炼的餐后血糖相当，第二第三项研究则显示空腹锻炼获得的血糖控制效果优于餐后。而且，如下图所示，肌肉储存糖原的能力在空腹锻炼组完成6周锻炼后得到了提高，而相应的食用碳水饮食进行餐后锻炼的试验组则没有提高。Gillen教授针对这个情况提出，身体锻炼水平不同的人在这方面会发生差异，比如平时锻炼强度高，身体强壮基础代谢率高的人，空腹锻炼获益更明显，但锻炼水平较差的人并不能获得如此差异明显的收益。上表中剩下4项研究则不再采用平时锻炼活跃度较高的人群进行测试，而是分别纳入了肥胖人群样本和2型糖尿病人群样本，总体结果如下表所示——后续的4项研究采用的锻炼强度低于前三项，结论方面，对肥胖人群的两项研究分别得出了空腹锻炼优于餐后锻炼和空腹锻炼获益与餐后锻炼无差异，对2型糖尿病人群的研究则显示空腹锻炼效果并不优于餐后锻炼。Boule教授指出从表中来看，空腹锻炼的收益总体优于餐后锻炼，并且最后一项研究中得到的空腹锻炼收益更低的结论，可能受到该研究采取的锻炼类型和强度的影响。最终，Boule教授的结论是，在急性期，比如在锻炼中，或者锻炼后的很短时间内，餐后锻炼的血糖控制强于空腹锻炼，但是从长期来看空腹锻炼更有利于血糖管理，尤其是长期研究显示，空腹锻炼对降低血糖和胰岛素抵抗有更好的效果。尽管两人的观点针锋相对，但现场观众对两位的表现都给予了非常热情的掌声，因为在控制血糖这个议题上，如何锻炼并不是一个只能二选一你死我活的选择，就像Gillen教授所说，没有错误的锻炼时间，重要的是你要去锻炼，去选择合适自己的时间和方式，形成自己的锻炼常规。两位专家也承认，把论点对换，他们也一样能讲。提问
感谢你们的精彩演讲，我意识到你们更多的是在讨论血糖控制，但是考虑到许多2型糖尿病患者需要控制体重，在减重方面，空腹锻炼和餐后锻炼是否也有差异呢？
从我们已有的证据来说，尤其是对2型糖尿病患者，我们发现12周的空腹锻炼和餐后锻炼相比，没有减脂方面的差异，如果从减重的角度来说，也许仅仅只考虑锻炼因素是不够的，还需要联合考虑营养学因素。
从短期比如24小时以内来看，也许你会看到一些两者之间体脂的变化差异，但这种差异是摇摆性质的，长期来看暂时没有差异。当然脂肪的变化本身也是不同的，脂肪有不同的性质，不同部位的脂肪对健康的影响不同，我们还没有研究肝脏的问题，这会是一个比较有趣的领域。我认为，也许，空腹锻炼有减脂的潜力。
提问
目前低碳水饮食研究很流行，如果给予受试对象的是不会导致血糖波峰的低碳水高脂肪饮食，锻炼的效果会改变吗？
好问题，低碳水早餐是一个非常好的2型糖尿病对策，对餐后锻炼来说，最大的收益来自可以降低餐后血糖峰值，所以如果饮食方面不会造成血糖波峰，那么餐后锻炼获得的纸面收益空间确实没有那么大。我认为这就看个人选择了，低碳水高脂肪饮食是一个替代选择，也能避免血糖波峰，同时也可以在这种情况下继续进行餐后锻炼，只是对血糖的影响就没有那么大了。
意犹未尽？没关系！
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