乙肝两对半与 HBV DNA 结果不符，把书翻烂总结了 19 种原因！

先来看一个病例

患者男，66 岁，因「上腹持续性胀痛，咳嗽、心累、纳差、消瘦」收入院。 患者有乙型肝炎病毒携带患病史、糖尿病病史、慢性支气管炎患病史，未正规治疗。

辅助检查：乙肝两对半定量结果：HBsAg 0.05 ng/mL（阴性），HBsAb > 1000 mU/mL（阳性），乙型肝炎 E 抗原（HBeAg）0.1 PEIU/mL（阴性），乙型肝炎 E 抗体（HBeAb）12.87 PEIU/mL、（阳性），乙型肝炎核心抗体（HBcAb）> 60 PEIU/mL（阳性）；HBV-DNA 结果：7.217X10² U/mL，（阳性）。

重新抽血复查乙肝两对半和 HBV-DNA，两对半结果与前一次结果相同；HBV-DNA 结果为 1.018×10³ U/mL，与前一次结果接近。

肿瘤标记物：甲胎蛋白 3.14 ng/mL，总前列腺特异性抗原 5.75 ng/mL 升高，癌胚抗原 2.56 ng/mL，CA-125 62.9 U/mL 升高，CA-199 119.6 U/mL 升高，铁蛋白 837 ng/mL 升高。 

腹部彩色多普勒超声结果显示：肝右叶实性占位（怀疑为肝癌）。腹部增强 CT 结果显示：肝右叶前下段肿块（约 8.0 cm），多系肝癌，肝门、门腔间隙及腹膜后多发团块或结节，多系淋巴结转移。

患者 HBsAb 水平高、HBsAg 阴性而 HBV-DNA 阳性？可能原因是什么？

❶ 体内免疫细胞对乙型肝炎抗原产生了较强的抗体，而较强的 HBsAb 中和了 HBsAg，形成抗原抗体免疫复合物，导致无法检测到 HBsAg，同时 HBV 基因整合到肝细胞基因组，导致肝细胞内 HBV 基因仍在复制，排放到血液中。

❷ 肝癌周围组织持续发生肝细胞凋亡，导致 HBsAg 在癌组织中的表达消失或低表达所致；

❸ 感染罕见的 HBV 病毒亚型，目前市面上的 HBsAg 检测试剂未覆盖；

❹ 可能同时感染了其他嗜肝性病毒，由于病毒的相互抑制作用，影响 HBsAg 的表达；

❺ 患者的免疫系统不健全或低下，导致 HBsAg 的表达下降或消失；

❻ HBV 基因发生突变，如病毒 S 基因或前 S 基因的突变，导致 HBsAg 检测试剂盒检测的抗原决定簇区域构象发生改变，从而造成 HBsAg 检测失败；也可能 HBV 基因组的突变，导致 HBsAg 的表达下降而分泌减少。

病例小结：

HBV-DNA 复制时，一般 HBsAg 检测结果为阳性，而上述患者的结果为 HBsAg 阴性、HBsAb 强阳性，临床上极为少见，这种现象称为「HBV 隐匿性感染」。HBV 隐匿感染是一种特殊的 HBV 感染方式，主要由于机体免疫功能不健全、低下或 HBV 基因突变等因素造成的。

对于 HBsAg 阴性且 HBsAb 阳性的患者，临床上很少会出现 HBV-DNA 阳性，大多数人认为 HBsAg 转阴，HBV 病毒已经清除；因此，很少再去检测 HBV-DNA，导致如上述病例的患者没有及时进行治疗，最终进展为肝细胞癌，失去治疗机会。

其他乙肝两对半与 HBV DNA 结果不符的情况：

❶ 乙肝「大三阳」/「小三阳」，HBV DNA 阴性

乙肝「大、小三阳」的主要区别，关键是 HBeAg 阳性与否。HBeAg 作为乙型肝炎病毒感染的标志物之一，是对病毒复制活跃程度以及传染性强弱的反映，HBeAg 持续阳性表明与乙肝病毒复制、传染密切相关。

1）乙肝「大三阳」（HBeAg 阳性），HBV DNA 阴性

1.可能是 PCR 试剂所选用的引物类型不同，而导致 HBV-DNA 阴性；

2.有研究报道，我国南方地区与北方区 HBV 基因型不一致，这也可能是导致 HBV-DNA 阴性的原因，因此在选用 PCR 试剂时，最好使用本地区生产的试剂。

3.抗病毒治疗（如核苷酸类似的药物），可以迅速抑制 HBV DNA 复制，导致 HBV DNA 低于检测下限，而此类药物对 HBsAg 和 HBeAg 影响较小，不会出现 HBV DNA 与 HBsAg 和 HBeAg 同步迅速下降。

4.检测基因片段变异。

2）乙肝「小三阳」（HBeAg 阴性），HBV DNA 阴性

1.前 C 区基因突变的结果，HBeAg 合成出现终止。

2.目前 ELISA 法多采用一步法，缩短了试验时间，但所引起的钩状效应也可能是造成 HBeAg 阴性的原因之一。

❷ 乙肝两对半全阴，HBV DNA 阳性

由于 PCR 检测的灵敏度可达 fg/mL 水平，故即使人体已感染了 HBV，但在发病早期或 HBV 复制水平较低时，ELISA 法不能检出，这是 HBV-DNA 阳性而乙肝两对半阴性的主要原因。

❸ 乙肝两对半出现抗 HBC 阳性，其余阴性，HBV DNA 阳性

1.抗 HBc 阳性群体中可能存在低水平 HBV 释放，HBV 病毒仍存在于后窗口期。

2.在 HBV 隐性携带，或既往感染，或假阳性等因素下，仍可能会在患者体内进行复制。

3.抗 HBc 单独阳性为假阳性。

4.研究表明，抗 HBc 单独阳性患者可能与其年龄存在某种相关性，对于后窗口期、既往 HBV 感染或 HBV 隐性携带者，年龄 > 50 岁人群抗 HBc 单独阳性存在交叉反应抗体（即假阳性）的可能性也随之增加；而年龄 < 50 岁人群，其年龄较小身体综合素质较高，免疫功能也相对较强，对各种细菌、病毒具有较强的抗感染力。因此，此类人群 HBV 患者单独抗 HBc 定量阳性与 HBV-DNA 检测结果呈正相关。

❹ 抗-HBe 和抗 HBC 阳性，其余阴性，HBV DNA 阳性

1.HBsAg 假阴性；

2.既往感染时，HBV DNA 病毒载量低，但由于核酸检测灵敏度高，仍能检出。

综上所述，临床在进行乙肝相应检测时，应同时检测乙肝两对半和核酸，HBV DNA检测只检测人体内有无 HBV 存在和复制，而乙肝两对半检测指标则可反映机体对 HBV 的免疫应答效果，了解机体的免疫情况。乙肝两对半和核酸两者结合，相辅相成，为患者提供最佳的诊疗手段。

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题图来源：站酷海洛

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