张大爷60岁出头，满头银发，很高，很瘦，不爱说话。1米8的身高，体重只有55kg。不过，张大爷那次来门诊，不是来看体重的，而是因为睡不好。家属说，近1年多，张大爷常常早醒，常常是在晚上4点就醒了，然后再也睡不着。白天精神也不好。“不是，是最近才瘦的”，张大爷说，“我去年体重大概有60kg。”在医学里，如果一位老人在6-12个月内体重减轻达总体重的4%-5%，不管他曾经是否超重，都被定义为“有临床意义的体重减轻”[1]。所谓有临床意义，简单说就是要小心——需要排查背后的原因，同时要注意体重减轻带来的危害。关于危害，大家谈的最多的是肥胖方面，好像对体重下降并不怎么在意。在坊间，甚至有“千金难买老来瘦”这种说法。而事实上，对于老人来说，和超重相比，体重下降带来的危害常常会更多。有研究发现，相比无体重减轻或体重指数（BMI）维持在25-30的老年人，体重减轻的老年人死亡风险增加[2]。我们先来汇总下线索：食欲差+体重下降+早醒+白天疲乏+不爱说话。你会想到什么呢？我会想到抑郁。不仅是因为抑郁可以解释当下所有情况，更重要的是，在老人体重减轻的原因中，抑郁是比癌症还要更常见的原因[3]：癌症排第二，抑郁排第一。具体细节就不多说了。后来，我建议张大爷和家属使用抗抑郁药。相关药物有很多，经过综合评估，我选的是“米氮平”。因为米氮平有2个“副作用”：一个是嗜睡，另外一个是体重增加。因为有嗜睡，那么睡前服用米氮平就可以刚好利用这个副作用让张大爷睡得更好一点。因为有体重增加，那么也可以刚好利用这个副作用来改善张大爷的体重减轻情况。没错，同一种药物，对某人来说的“副作用”，对另外一个人来说也许就是“求之不得”的获益。基于米氮平的这种特点组合，它常被用来治疗老年人抑郁和体重减轻。半年后的今天，张大爷来复诊了。他给我带了一幅自己画的国画。画里有一棵树，树干干枯，但只在靠近顶端一个树枝上点了一点翠绿，在整个黑白的世界里显得非常的醒目。画的最左边用小楷写着：枯木又逢春。
参考文献：
1 Wallace JI, Schwartz RS, LaCroix AZ, et al. Involuntary weight loss in older outpatients: incidence and clinical significance. J Am Geriatr Soc 1995; 43:329.
2 Locher JL, Roth DL, Ritchie CS, et al. Body mass index, weight loss, and mortality in community-dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62:1389.
3 Wilson MM, Vaswani S, Liu D, et al. Prevalence and causes of undernutrition in medical outpatients. Am J Med 1998; 104:56.
作者：余周伟
公众号：睡眠与科学
