老年人超30处关节肿痛，你只会想到类风湿关节炎吗？

来试试你的火眼金睛！

之前发布的病例合集《风湿免疫科「疑难病例」大集合，看到就是赚到！》推出后，小编收到了很多读者的留言。

不知道大家对这些特殊病例掌握了多少呢？小编可还意犹未尽呢，这波大开眼界是真的不亏！

这不，小编又从苏茵主任的讲课中get到了3个风湿免疫科的特殊病例。一起来看看，你能诊断出几个？

01

多关节受累

我们先看一个病例练练手！患者双手多关节肿痛，给人第一印象肯定是类风湿关节炎，但多关节肿痛累及超30处的患者你见过吗？

病例特点：患者男性，69岁，4年前左手MCP2肿痛，局部皮肤发红，通过10天左右的治疗后好转；同年年底，患者双踝、足MTP1-3肿痛，皮肤发红，治疗半个月后好转。5个月前患者双手MCP、PIP、腕关节肿痛，双肩关节上举困难，症状持续，时轻时重，并出现晨僵，持续30分钟左右。

近来，患者右手PIP3出现白色结节，破溃后流出白色分泌物，遂就医。10天前，患者出现右膝关节肿痛，疼痛剧烈，伴局部红肿热痛，体温曾达38度。

图1：体格检查和实验室检查结果

图2：红色部分为患者的多关节受累

苏茵主任表示，如果按2010年类风湿关节炎诊断标准，患者仅关节肿痛，再加上血沉和C反应蛋白的指标，评分为8分；评分大于6分，就可以诊断为类风湿关节炎。那么，这个患者真的是类风湿关节炎吗？

下面，我们一起来看一下该患者的关节表现。

图3：患者手关节、膝关节和脚关节的变化

图4：影像学检查

苏茵主任提示，虽然我们能够从11年到14年的影像学资料上看到，该患者近端指间关节处有明显的关节破坏，但这种破坏跟我们以往看到类风湿关节炎的虫噬样改变是不一样的。

图5：患者MRI表现，无骨端骨质舒松，与常见的类风湿关节炎不同

患者的影像学表现均与以往类风湿关节炎的常见表现不同，又对患者进行了超声检查。

图6：腕关节内可见点状高回声

图7：掌指关节软骨表面可见线状高回声，提示“双轨征”

苏茵主任指出，在关节超声表现下出现“双轨征”提示“尿酸盐的结晶”。

看到这里，答案呼之欲出了，你的诊断是？

想不出来先别急！继续往下走，看完下面两个特殊病例的诊断结果后，小伙伴们一定能打开思维，再回顾这个病例你一定就有答案啦～

02

美女面目全非

这是一位青年女性，患有全身型银屑病12年，一直服用中药。3个月来皮疹加重，间断发热，体温最高38.6度；1个月来皮疹进行性加重，低热，食欲减退、体重减轻，仍坚持服用中药。

查体发现，患者一般状况差，全身散在分布疣状结节，直径1-2cm不等，突出皮面，部分破溃，有血性分泌物，部分结痂；头部满布银屑样斑疹，全身浅表淋巴结肿大、固定、质硬，直径1-3cm不等，部分粘连；口腔附着厚灰白色伪膜，黏膜充血、糜烂。

图8：全身散在分布疣状结节

图9：辅助检查结果

银屑病的典型症状是出现界限清楚的红斑上面覆盖着银白色的鳞屑，但像这位患者这样全身散在分布疣状结节，苏茵主任表示，工作这么多年，还是第一次见。

那么，导致美女面目全非的“罪魁祸首”会是银屑病吗？从皮肤活检及结痂下分泌物的培养中或许能找到答案……

图10：皮肤活检及结痂下分泌物培养出马尔尼菲青霉菌

看到这里，你认为患者最可能的诊断是什么？

左右滑动查看答案

问题来了，什么是马尔尼菲青霉菌呢？

苏茵主任指出，马尔尼菲青霉菌为一种条件致病菌，机体抵抗力低下的患者发病。多由皮肤和呼吸道感染，可以全身播散，也可以局限，主要表现为皮肤疣状结节，90%发生在HIV感染患者。

最终，谜底揭开，1周后复查患者HIV阳性。

03

18岁少女步态异常

这是一位18岁少女，5年前，双膝、髋关节疼痛，伴膝关节肿胀及活动受限，无晨僵；3年前，累及双手近端指间关节；2年前症状逐渐加重，双踝、双肘关节疼痛及活动受限，无肿胀，双膝双髋疼痛加重，无晨僵。

这样看，这位患者的临床表现是不是跟类风湿关节炎十分相似？

再来看看患者的既往史，自幼双手近端指间关节粗大、远端指间关节屈曲畸形，不影响活动；自幼步态异常，但13岁以前体育活动可正常进行。查体，患者身高150cm，摇摆步态，胸廓畸形。

图11：查体

来看患者的X线检查。

图12：者双手X线检查

图13：患者双髋X线检查

看到这里，你的诊断是？

左右滑动查看答案

苏茵主任指出，进行性假性类风湿发育不良症的临床表现类似类风湿关节炎，但x线片显示进行性假性类风湿发育不良症患者全身骨及软骨发育不良。

图14：进行性假性类风湿发育不良症的特点

最后，苏茵主任强调，作为一个内科医生，在临床上，要多问几个为什么，才能给患者做出一个良好的诊断。如果发现疑难病例，临床上不能用常规的办法去解释症状时，不仅要考虑自身免疫病的可能，也要考虑有没有特殊类型的感染、肿瘤或者其他代谢性疾病，还有一些近年来新兴疾病的可能。

本文整理自“医学界医生站”在线视频课程，由北京大学人民医院风湿免疫科苏茵主任讲授，欲知完整版课程内容，请登录医生站APP观看。

来源：医学界风湿与肾病频道

责编：芋子

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