【麻醉、疼痛】这几种情况，要谨防术后头痛！

作者：白衣执甲

最近，科里进行了一个病例讨论。这是一台很正常的腹腔镜子宫肌瘤切除术，但是术后却头痛剧烈。本以为患者会觉得肚子痛、刀口痛，但患者一直摇头、表情痛苦指着自己的头喊痛。

加大了镇痛药物剂量后，患者情况得到稍稍缓解。但是，这时候的镇痛药物已经甚至已经超过了一台开刀大手术需要的剂量。

为此，科里决定展开病例讨论，找到患者术后疼痛的原因以及找到解决办法。

经过梳理以及查阅相关资料，以下这些情况容易发生术后头痛：

头低脚高位腹腔镜手术、甲状腺手术体位、神经外科手术、颈动脉手术、功能性内窥镜鼻窦手术以及眼科手术等。（这里不全，大家在底部留言补充）

这些手术为什么容易发生术后头痛呢？

研究发现，很大比例的术后头痛患者出现了颅内压增高。随着腹腔镜技术的发展，越来越多的医院可以开展头低脚高位腹腔镜手术。头低脚高位使腹腔内脏器向胸腔方向移位，胸腔内压力升高。长时间持续CO2气腹使膈肌上抬，胸腔内压力进一步升高。加之持续正压通气，使胸腔内压力维持在较高水平，最终引发颅内压升高。

每当外科医师要求将手术床调成头再低一些，相信每个麻醉医师都非常担心。为此，在具体调节的时候总是据理力争少调一点角度。

全麻甲状腺手术患者常合并术后头痛，其病因主要与甲状腺手术体位和手术本身有关。头颈部完全伸展位可使枕小神经、耳大神经卡压在斜方肌和胸锁乳突肌肌腱膜的附着处，直接压迫走行于前斜角肌和中斜角肌之间的神经根，同时也可引起枕大神经过伸受损，进而出现神经缺血导致的神经炎性头痛。

另外，手术操作可刺激胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌，并将这些刺激传递给枕小神经、耳大神经和颈深神经丛，引起这些神经支配的肌肉紧张，导致头痛。全麻甲状腺术后头痛重在预防。因此，是否在全麻过程中复合神经阻滞值得我们思考。

颈动脉支架植入术和颈动脉内膜剥脱术术后头痛多见于术后脑过度灌注综合征，表现为手术侧的重度头痛，伴癫痫发作或中枢神经症状，诱发脑水肿或颅内出血等严重并发症。

研究发现，术前未控制的高血压、长期糖尿病、动脉粥样硬化、手术同侧和对侧的颈动脉高度狭窄、血管畸形、脑血管反应性差、近3个月内进行过颈动脉手术的患者均是诱发全麻术后头痛的高危因素。而术后持续高灌注和抗血小板药物的使用也与术后头痛的发生密切相关。

麻醉管理策略：选择具有脑保护作用且降低脑代谢的全麻药物，实施控制性降压，轻度过度通气，手术全程持续经颅多普勒超声监测术侧大脑中动脉平均血流速度，阻断颈动脉时升高平均动脉压以促进侧支循环建立，复流后再降低血压，尽量缩短颈动脉阻断时间等。

熟练应用这些策略，就要熟悉该术式并且与术者密切配合。另外，也要熟练应用血管活性药物。

以上均主要考虑外科因素，那么有没有影响？

研究发现，全麻过程中使用七氟醚麻醉的患者，其术后头痛的可能性是未使用七氟醚麻醉者的4.26倍，且全麻术前明确有头痛史的患者，其术后头痛的发生率较术前无头痛史的患者高2.53倍。这一点，在麻醉后患者睁开眼睛的时候会有一些发现。大家会发现，患者的眼睛有一定程度充血。

虽然有些研究给出了不同的结论，但麻醉药物对脑血管的扩张作用是值得我们深思的。脑血管扩张，就意味着颅内供血在增加，颅内压就会发生改变。因此追根溯源，还是回到颅内压上。

一些眼科手术会影响到眼内压，进而诱发头痛。值得我们注意是，大多数全麻药物都伴有眼压降低，但是深度麻醉、副交感神经抑制药物（如阿托品、东莨若碱）或交感神经兴奋药物（如肾上腺素、麻黄碱）都可能导致瞳孔扩大，使正常开放的前房角关闭、房水回流不畅、眼压升高。

另外，还有一个细节是大家需要注意的：全麻拔管过程中尽量避免呛咳、血压波动大，这也可能导致术后头痛。

总之，我们面对的患者可能有各种各样的复杂情况，需要我们多思考、科学处理，方能确保每一台手术麻醉成功。

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