2023 AHA研究速递 | DELIVER研究2项新亚组分析再公布

DELIVER研究^[1]是一项全球多中心、双盲、随机安慰剂对照研究，纳入20个国家353个地区的6263例LVEF＞40%的症状性心衰患者，旨在评估达格列净在LVEF＞40%的射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中的疗效和安全性。主要终点是心衰恶化（定义为因心衰非计划性住院或因心衰紧急就诊）或心血管死亡的复合终点，次要终点包括心衰恶化和心血管死亡的总数量、堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ)总症状评分较基线的变化、心血管死亡和全因死亡。其结果在2022欧洲心脏病学会年会（ESC）上重磅公布。

此次2023 AHA中公布了DELIVER研究的2项亚组分析：既往有2型糖尿病（T2DM）和微血管并发症（MVC）的患者^[2]和初始估算肾小球滤过率（eGFR）下降＞10%的患者^[3]。

T2DM微血管并发症在HFmrEF或HFpEF患者中的作用知之甚少。

研究收集了DELIVER研究首次访视时T2DM和微血管并发症（肾病、血管病变、视网膜病变、周围神经病变和自主神经病变）的既往病史数据。将患者分为无T2DM组、单纯T2DM组以及T2DM合并微血管并发症组。主要复合结局为心衰恶化或心血管原因死亡。次要结局是心衰事件、心血管死亡和全因死亡。旨在评估DELIVER研究中T2DM微血管并发症患者的结局和对达格列净治疗的反应。

研究共纳入6263例患者。无T2DM组3457例（55.1%）、单纯T2DM组1840例（29.4%）、T2DM合并微血管并发症组966例（15.4%）。研究结果显示，合并微血管并发症的T2DM患者的结局风险最高，但校正后差异无统计学差异。在不同T2DM状态下，达格列净对各项结局的影响无差异。

在射血分数＞40%的心衰患者中，合并微血管并发症的T2DM患者预后较差。但达格列净在HFmrEF和HFpEF患者中的疗效不因糖尿病或MVC的存在而有差异。

表1. 达格列净在合并T2DM和微血管并发症心衰患者中的结局

在射血分数降低的心衰患者（HFrEF）中，与安慰剂的相比，达格列净组的初始eGFR下降＞10%与心血管结局风险降低和减缓肾功能下降有关。本研究旨在评估HFmrEF和HFpEF患者中的这些关联。

在DELIVER研究的预先指定分析中，比较了达格列净和安慰剂的初始eGFR下降速率（基线至1个月）。Cox模型（校正基线eGFR、年龄、性别、种族、BMI、高血压、左心室射血分数、对数转换的NT-proBNP、收缩压（SBP）、ACEI/ARB使用、MRA使用以及SBP从基线至1个月的变化进行校正），用于估计初始eGFR下降＞10%与心血管（心血管死亡或心衰事件）和肾脏（eGFR下降≥50%，eGFR＜15ml/min/1.73m²或透析、肾源性死亡）结局之间的关联。根据基线eGFR和既定预后因素校正后的Cox模型被拟合，以估计初始eGFR下降与主要结局的相关性，以第1个月为界，并根据基线糖尿病进行分层。

从基线到第1个月，在安慰剂组和达格列净组中，eGFR的中位[IQR]变化分别为-1[-6，+5]和-4[-9，+1] ml/min/1.73m²（差值3 ml/min/1.73m²；P<0.001）。与安慰剂组相比，达格列净组患者更可能出现初始eGFR下降＞10%（OR，1.9，95% CI：1.7-2.1）。在随机接受安慰剂治疗的人群中，初始eGFR下降＞10%与较高的CV结局风险相关（校正风险比[aHR] 1.31，95% CI：1.08-1.59），但在随机接受达格列净治疗的患者中无此相关性（aHR，0.93，95% CI：0.77-1.13；P_交互=0.01），如图1。在达格列净组中，初始eGFR下降10%也与肾脏不良结局不相关（aHR，0.94，95% CI：0.49-1.82）。

在接受达格列净治疗的HFmrEF/HFpEF患者中，初始eGFR下降很常见，但初始eGFR下降＞10%（vs.≤10%）并不与后续的心血管或肾脏事件风险相关。

图1. 达格列净和安慰剂基于不同eGFR的主要心血管结局

1. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089-1098.

2. Calum Presslie, et al. 2023 AHA. Abstract 18170: Microvascular Complications of Type 2 Diabetes in Patients With Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction in the DELIVER Trial.

3. Finnian R Mc Causland, et al. 2023 AHA. Abstract 13678: Initial Decline in Estimated Glomerular Filtration Rate After Initiation of Dapagliflozin in Patients With Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: Insights From DELIVER.

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