口腔恶性肿瘤根治术后全麻插管引发喉头水肿一例

作者：陈佳佳  浙江新安国际医院

都说外科医生是刀尖上的舞者，那麻醉医生必定是时时刻刻走钢丝绳的那个，毕竟手术有大小，麻醉无大小！麻醉医生需要负责管理病人术中的循环，呼吸，内环境等等，其中尤其重要的就是呼吸和循环。管理不好，出问题可是分分钟的事！

又是一个夜班，正吃着晚饭，值班电话响起，泌尿科来电说是有个急诊碎石病人需要急诊手术，禁食水的时间已够，让我们安排麻醉和手术，半小时后到达手术室！

我们以为就是一个普通的碎石手术，所以并没有放在心上，接着吃饭（饭间也吐槽着这种碎石手术有什么必要急诊手术啊？就想着可能是最近泌尿科手术病人太少，这个月的手术指标完不成，所以只要病人有急诊手术需求，必定满足，作为战友，自然是理解的，毕竟我们的业务量就是要依靠外科医生的手术量的）！

饭毕进入术间准备好麻醉相关用品，外科医生就带着病人来到了手术室门口，我们按常规去病人通道谈话询问病史交代风险并签署麻醉同意书！

这个病人是个输尿管上段结石患者，一年前左右在外院做的口腔恶性肿瘤手术，术后放化疗，舌头切掉一半并固定在下颌不能活动，说话口齿不清，下颌肌肉几乎没有，张口度正常，颈部气切后瘢痕组织，试了扣面罩没有问题。患者颈部ct、磁共振检查都没有做。

生化肌酐值稍偏高，其他检查无殊，心电图提示窦缓58次/分，有高血压病史。入室血压160/90mmHg左右，心率60次/分。

考虑到患者有恶性肿瘤病史，并且一般消化系统和呼吸系统恶性肿瘤都有椎管内转移的可能（这个口腔恶性肿瘤虽然文献没有明确指出，但是万一倒霉踩坑了就倒霉了）。

于是就跟外科医生商量要么让患者完善磁共振检查排除椎管内转移灶之后做椎管内麻醉，要么完善一下颈部ct排除一下气道梗阻实施全麻（病人本身比较抗拒，不太愿意做检查、想出院，外科医生重新谈话后又答应做了ct。毕竟和磁共振比起来，ct省钱又省时）。

颈部ct做完后显示气道通畅没有狭窄，就安排入手术室实施全麻。

患者身高180cm，体重70kg，诱导丙泊酚140mg，芬太尼0.2mg，罗库50mg、托烷3mg、长托宁0.3mg，咪安1mg（因为心电图提示窦缓，所以没有选用右美托咪定）。之后面罩通气正常，首先选用的是4.0喉罩，但漏气很严重，反复调整了几次位置后还是漏气，遂放弃！

改气管插管7.5号弹簧管，可视喉镜进去会厌很大，轻挑暴露大概1/2-2/3，声门有些肥大。有惊无险，终于插入气管导管！

丙泊酚和瑞芬维持手术，手术大概四十分钟结束。期间没追加肌松和其他药物，生命体征平稳。

术后吸痰停药加氟马西尼，头高脚低位等待复苏。大概六七分钟病人醒了，没有呛咳，意识清楚，指令配合，自主呼吸潮气量500ml以上。给予肌松拮抗药，拔管顺利。患者自主呼吸正常，配合也正常。给病人面罩吸纯氧5L/min，之后书写麻醉记录单并继续监护患者。

大概过了五六分钟病人突然躁动，用手指着自己喉咙告诉我不舒服（本身说话口齿不清因为舌头切了一半还固定住了，所以没法清楚表达意思）。紧接着躁动不安加剧，脸色涨红。

我问他是不是没法呼吸，他点了点头回应。我迅速给予托下颌面罩通气，有阻力。

紧接着面罩通气阻力越来越大，且病人反抗很强烈。心电监护提示脉氧偏低并持续下降至70%，所以直接让助手紧急推丙泊酚100mg，罗库50mg，准备好重新插管。

二次插管换的小两号弹簧管，暴露声门大概1/3，能看到声门水肿。所幸二次插管顺利，从推药到插好管通气整个过程大概3分钟，脉氧最低降至50%。

插管后通气正常，气道压偏高，24左右（术中14），氧饱和度96%-97%左右。纯氧通气并给予地塞米松10mg，之后跟外科医生和家属沟通带管送ICU，待喉头水肿消除后再缓慢拔管！

第二天去ICU回访，患者清醒，后拔管顺利，大脑没有因为短期低氧造成的实质性损害！但是患者家属意见很大，认为做个小手术还要住到ICU去，并投诉了我们！

回想起这一例麻醉的整个过程仍心有余悸，要不是二次插管反应迅速并插管顺利，后果不堪设想！

到底该不该放弃椎管内麻醉而选择全身麻醉这有待商榷：没有考虑到患者恶性肿瘤术后放疗导致的组织结构改变和易水肿性；麻醉前也没有预防性给予激素地塞米松；选择喉罩并反复调整位置刺激加重了喉头水肿；更没有预测到相关风险并跟家属交待沟通到位，导致家属意见很大并投诉了我们！

吃一堑长一智，希望能在这例麻醉中吸取教训，所幸患者预后是好的！

细节决定成败，要想成为一名合格的麻醉医生，不仅仅在临床中要做到胆大心细，并且要时刻充电学习！遇到问题要反复推敲完善并吸取经验，以免再犯类似错误，道阻且长，不忘初心！

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