*仅供医学专业人士阅读参考
近10年来，银屑病的治疗策略不断推陈出新，生物制剂为代表的创新药物的问世，给银屑病患者带来了新的治疗选择，也让皮损完全清除、重获清洁皮肤的目标变得更加可及。同时，生物制剂的问世也改变了银屑病的治疗思路——2015年，Girolomoni等学者提出：在疾病早期积极应用生物制剂等系统性药物，或可缩短自然病程，改善长期预后[1]。基于此，“早期”成为了生物制剂治疗银屑病的关键词。
在银屑病患者共同的节日——世界银屑病日（10月29日）来临之际，我们不禁要探讨：什么是银屑病的早期干预？早期干预的方案又该怎样设计呢？
早期干预，
缩短自然病程，改善长期预后！
生物制剂种类繁多，首个作用于IL-17A靶点的全人源单抗——司库奇尤单抗是其中的代表，其靶点位于银屑病发病的核心——过度活跃的白介素IL-23/IL-17轴[2]上。从病理学角度来看，IL-17A可能在银屑病形成的早期阶段发挥关键作用[3]。
根据一项发表于2015年欧洲皮肤病与性病学会（EADV）年会的数据显示[3,4]，司库奇尤单抗治疗的中重度银屑病患者中超半数患者在12周内快速实现了皮肤组织病理学的逆转，且损伤部位皮肤与未损伤皮肤表现出相似的组织学特征，而安慰剂组没有观察到任何逆转迹象。这表明早期使用司库奇尤单抗能够促进银屑病的组织学逆转。在Girolomoni等学者提出的理论中，早期干预的时间窗为首次出现疾病症状后的6-12-24个月内，在这一阶段，应以尽早全部/几乎全部清除皮损（IGA 0/1）、改善银屑病长期病程及预后为目的，启用生物制剂或系统性疗法[1]。但在实际操作中，并非所有患者都能精准落在最佳时间窗内，Girolomoni等学者提出了3种模式：1.沿患者现有治疗路径进行快速更迭，尽早采用系统性药物（如生物制剂）进行治疗。2.患有严重侵袭性疾病的患者应使用生物制剂结合患者教育，以达到完全/几乎完全清除皮损的目的。3.在患者初次出现银屑病症状时，使用生物制剂或系统治疗，并且在达到缓解后，可接受传统系统疗法，维持长期缓解。总体来说，对于初发的银屑病患者，应把握时间窗积极应用生物制剂，对于正在接受其他治疗方案的，尤其是患有严重侵袭性疾病的患者，应尽快采用生物制剂治疗，即从传统的“升阶梯治疗”改为“降阶梯治疗”。这一策略获得了国际指南和协会的认可。美国国家银屑病基金会（NPF）发出呼吁[5]：患者应该在一开始就接受最适合的治疗方案，而非一步步尝试而延误治疗时机。2020年英国BAD生物治疗银屑病指南[6]和2021年德国寻常型银屑病S3指南[7]均强烈推荐以司库奇尤单抗为代表的生物制剂作为银屑病的一线治疗。随着早期应用生物制剂、降阶梯方案的提出，对应的临床研究也在进一步更新和迭代。仍以生物制剂中的代表——司库奇尤单抗为例，目前的研究数据提示，早期应用司库奇尤单抗可为银屑病患者带来3重获益——CLEAR是⼀项随机，双盲，3b期研究，其结果显示[8]：治疗16周，司库奇尤单抗PASI 90应答率优于乌司奴单抗；既往未使⽤系统治疗的患者应答率最高。即，在疾病初期一线采用司库奇尤单抗可获得更高的PASI应答率。图3 CLEAR研究：司库奇尤单抗及早使⽤于初治患者，PASI应答率最⾼此外，PURE registry研究[9]还显示，相比使用过其他生物制剂再换用司库奇尤单抗的患者，早期使用司库奇尤单抗可获得更高的皮损清除率，且达到IGA 0/1的患者比例在治疗12周内持续上升。STEPIn研究[3]是首个探讨早期强化治疗是否可能改变银屑病自然病程的研究。其结果显示：与接受nb-UVB治疗的患者相比，使用司库奇尤单抗的早期治疗可实现银屑病的全部或⼏乎全部清除，影响疾病的慢性发展并改变病程。该研究还提出，对局部或传统药物反应不足的中重度银屑病患者可能已经出现记忆T细胞（TRM细胞）向皮肤归巢的慢性病理改变，而在疾病早期启用生物制剂治疗可能减少或延缓慢性的病理改变，从而改善银屑病的预后。皮肤病变是银屑病最主要的临床症状，但影像学证据提示，其他器官的炎症反应在银屑病患者中广泛存在，且这些炎症在疾病早期就已经存在[10]。以银屑病关节炎为例，有研究显示，接受生物制剂治疗的银屑病患者发生关节炎的风险明显低于接受局部治疗的患者[11]。临床研究数据也显示，司库奇尤单抗治疗24周后，患者总体PsAMRIS和PsAMRIS滑膜炎评分显著降低，提示司库奇尤单抗可能具有阻断早期损害、减轻亚临床炎症的作用[12]。2020年EADV年会上的研究报告还指出，司库奇尤单抗可以积极调节银屑病患者与心血管风险相关基因表达，降低银屑病患者的心血管疾病风险[13]。过度活跃IL-17A是银屑病的关键介导因子[2]。作为首个全人源IL-17A抑制剂，司库奇尤单抗相比非全人源生物制剂具有更低的免疫原性，产生抗药抗体（ADAs）的风险更低[14]，其5年长期随访研究显示司库奇尤单抗具有稳定、持久的疗效和安全性。此外，相比其他靶点（如IL-23）的生物制剂，IL-17A抑制剂具有更快的皮损清除速度[15]，而相比口服小分子靶向药（如PDE-4抑制剂），司库奇尤单抗的PASI应答率也更有优势[16,17]。随着临床证据的积累，生物制剂用于银屑病的早期、一线治疗已经成为趋势，主流的国际指南也纷纷对生物制剂给予更加强烈的推荐[6,7]。早期使用以司库奇尤单抗为代表的生物制剂不仅能够获得更高的PASI应答率，让患者尽早获得清洁的皮肤，更可为患者的长期预后和整体生活质量保驾护航！主任医师、教授、博士生导师
享受国务院特殊津贴专家
新疆维吾尔自治区人民医院党委委员、副院长
新疆临床皮肤性病研究所所长
新疆皮肤病研究重点实验室主任
新疆皮肤病临床医学研究中心主任
新疆皮肤病与性病诊疗质量控制中心主任
中华医学会皮肤性病学分会委员
中国医师协会皮肤科医师分会常务委员
新疆医学会皮肤性病学专委会主任委员
[1]Girolomoni G,Griffiths CE,Krueger J,et al.J Dermatolog Treat.2015;26(2):103-112.doi:10.3109/09546634.2014.880396[2]Krueger JG,Wharton KA Jr,Schlitt T,et al.IL-17A inhibition by secukinumab induces early clinical,histopathologic,and molecular resolution of psoriasis.J Allergy Clin Immunol.2019;144(3):750-763.doi:10.1016/j.jaci.2019.04.029[3]Iversen L,Eidsmo L,Austad J,et al.Secukinumab treatment in new-onset psoriasis:aiming to understand the potential for disease modification-rationale and design of the randomized,multicenter STEPIn study.J Eur Acad Dermatol Venereol.2018;32(11):1930-1939.doi:10.1111/jdv.14979[4]EADV meeting,Oct 2015,Copenhagen,Denmark[5]http://www.steptherapy.com/[6]Smith CH,et al.Br J Dermatol.2020 Oct;183(4):628-637.[7]Nast A,et al.J Dtsch Dermatol Ges.2021 Jun;19(6):934-150.[8]Blauvelt A,et al.J Am Acad Dermatol 2017[9]Gooderham M,Nigen S.PURE REgistRy:imPact of IL-17 InhIbItor therapy In pLaque psorIasIs[J].[10]Youn SW,et al.J Dermatol.2015 Jun;42(6):559-66[11]Maria Laura Acosta Felquer,et.Treating the skin with biologics in patients with psoriasis decreases the incidence of psoriatic arthritis[J]Annals of the Rheumatic Diseases,2021[12]Eleni Kampylafka,et al.Arthritis Res Ther.2019,26;21(1):178.[13]James G.Krueger,29th European Academy of Dermatology and Venerology(EADV)2020 Congress.[14]Dermatol Ther(Heidelb).2018 Mar;8(1):57-68.doi:10.1007/s13555-018-0220-y.Epub 2018 Feb 1.[15]Reich K,Armstrong AW,Langley RG,Flavin S,Randazzo B,Li S,Hsu MC,Branigan P,Blauvelt A.Lancet.2019 Sep 7;394(10201):831-839.doi:10.1016/S0140-6736(19)31773-8.[16]J.Zhang,H.Gu,etc.Efficacy of secukinumab in Chinese moderate to severe psoriasis patients:Results from the CAIN457A2318 study.[17]J Am Acad Dermatol.2015;73(1):37-49* 医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。
