MINOCA和INOCA的治疗：2023知识更新

在伴有心绞痛症状的患者中，50%经冠脉造影检查未发现明显的狭窄。INOCA的潜在机制是心外膜或冠状动脉微血管痉挛（MVS）或冠状动脉微血管功能障碍（CMD）。冠状动脉内皮损伤是血管痉挛性心绞痛（VSA）和CMD的病因之一，IVUS上通常可见与痉挛部位一致的斑块，因此INOCA的危险因素与动脉粥样硬化疾病相似（如高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、肥胖和缺乏运动）。

对于INOCA患者，如果没有禁忌证，建议进行综合心脏康复。对于VSA和CMD，每周应进行至少3次（最好每天一次）的无氧代谢阈值水平的中等至剧烈有氧运动，每次持续至少30分钟。建议每周进行140–180分钟的持续全身有氧运动，如快走、慢跑或游泳。

运动期间或运动后立即发作的心绞痛，有两种可能的机制：（1）运动导致的过度换气，引起冠状动脉痉挛；（2）冠状动脉微血管功能障碍。在这种情况下，建议降低运动强度，延长缓和运动时间（cool-down time），以防止出现过度换气。在CMD中，β受体阻滞剂可能对运动性心绞痛有效。

对于INOCA患者，日常生活管理最重要的方面包括戒烟、运动、坚持药物治疗、血压控制、体重控制、血脂异常控制以及减少酒精摄入；如果合并糖尿病，还应进行血糖控制。

对于MINOCA和INOCA的药物治疗，现有的研究数据尚不充分，仍有待进一步评估。2023 JCS/CVIT/JCC对法舒地尔、地诺帕明等药物的使用进行了说明。

Rho激酶是一个重要的分子开关，通过与细胞内Ca2+浓度无关的方式调节血管平滑肌的收缩和扩张。法舒地尔是一种Rho激酶抑制剂，特异性较高，能够有效地抑制血管平滑肌细胞的Rho激酶，缓解冠状动脉痉挛。法舒地尔扩张血管的机制与硝酸酯类药物不同，因此两种药物联合使用对于扩张冠状动脉有累加效应。目前有研究正在探索冠脉内给予法舒地尔治疗难治性冠状动脉痉挛的疗效。

CCB和硝酸酯类药物是血管痉挛性心绞痛的有效治疗药物。但是，据报道有大约20%的患者对这些药物不敏感，因此需要考虑其他药物。有研究显示，自主神经系统参与了血管痉挛性心绞痛的发生发展，因此肾上腺素能受体激动剂成为一种选择。地诺帕明是一种口服的肾上腺素能β1受体选择性刺激器，该药没有儿茶酚胺结构，对脉搏和血压的影响较小。地诺帕明可以增加冠脉血流量，增加肾脏和股动脉血流量。有报道显示，在无明显冠状动脉狭窄的情况下，地诺帕明治疗VSA是有效的。地诺帕明的疗效和剂量仍需进一步研究。

阿司匹林通过抑制环氧合酶-1减少血栓素A2的产生，起到预防血栓形成的作用。是否给予低剂量阿司匹林应基于获益和风险评估。OCT研究结果显示，近25%的冠状动脉痉挛诱发部位存在血栓相关的冠状动脉斑块侵蚀，冠状动脉痉挛与冠状动脉斑块侵蚀之间存在关联。据报道，冠状动脉痉挛可能导致冠状动脉斑块侵蚀和随后的血栓形成，从而引发ACS。抗血小板治疗可以有效预防冠脉痉挛后的血小板活化，预防冠脉内血栓形成，尤其适用于冠脉痉挛导致的不稳定心绞痛患者或有ACS病史的患者。

文献索引：Seiji Hokimoto, Koichi Kaikita, Satoshi Yasuda, et al. JCS/CVIT/JCC 2023 Guideline Focused Update on Diagnosis and Treatment of Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) and Coronary Microvascular Dysfunction. Circ J. 2023 Mar 10. doi: 10.1253/circj.CJ-22-0779.