疫情2.0时代，如何优化心衰管理？

心衰患者在出院后2-3个月内死亡率高达15%，再住院率高达30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰易损期⁵。易损期患者的临床特点之一是心功能差，且呈进行性下降趋势⁶。一项前瞻性研究结果显示，58%的心衰患者在出院前的NYHA心功能分级为Ⅲ-Ⅳ级，即依然存在明显心衰症状⁷。

易损期患者的另一个重要临床特点是心率增快。流行病学调查显示，即使在“金三角”药物治疗基础上，我国出院心衰患者和门诊心衰患者的心率控制情况均不理想^8,9。一项基于人群的回顾性研究结果显示，心衰患者出院时心率增快与出院后早期全因死亡率以及再入院率升高密切相关¹⁰。

因此，易损期管理的重点在于早期控制心率、改善临床症状及患者预后。

心衰患者心率管理的主要药物为β受体阻滞剂和伊伐布雷定。β受体阻滞剂可以改善患者的长期预后，但初期效应表现为降低左心室每搏输出量及总心输出量，其负性肌力作用可能诱发和加重心衰，从而限制了早期的充分使用。伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结If通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导，不会产生不良的血流动力学影响，早期和长期应用都可以弥补β受体阻滞剂的不足¹¹。

大量研究证实，心衰患者早期联合伊伐布雷定可进一步获益。一项前瞻性、多中心、观察性研究，纳入289例心衰住院随后血流动力学稳定患者，结果显示，早期联合β受体阻滞剂和伊伐布雷定治疗的患者，6个月心血管死亡或心衰再住院事件风险低于未联合组¹²。OPTIMIZE研究是一项前瞻性队列研究，纳入436例心衰患者，出院时平均LVEF为32%，其中94%的患者接受β受体阻滞剂，42%的患者出院前联合伊伐布雷定，比较出院后30天常规治疗（ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂）与常规治疗+伊伐布雷定对患者预后的影响。结果显示，早期联合伊伐布雷定显著降低心衰失代偿症状与住院发生率82%（P=0.009），显著提高LVEF 5%（P=0.005），NYHA心功能分级至少改善一级的患者比例增加30%（P＜0.001）¹³。

SHIFT研究易损期事后分析显示，联合伊伐布雷定治疗可降低心衰患者首次出院后1个月内再住院率30%、2个月内再住院率25%、3个月内再住院率21%¹⁴。

基于以上获益，2022AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南、2022慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识推荐：对于有症状的稳定性慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，伴窦性心律且静息心率≥70次/分，使用伊伐布雷定以改善症状，降低心血管死亡和心衰加重住院风险^15,16。2021ESC心衰个体化治疗专家共识¹⁷推荐伊伐布雷定用于以下多种患者人群：①窦性心律且心率>70bpm，血压>90/60mmHg；②窦性心律且心率>70bpm，血压<90/60mmHg。